Adalet ve Kalkınma Partisi (AKP) 2002 yılından itibaren “Sağlıkta Dönüşüm Programı” adını verdiği bir programı hayata geçiriyor. Aile hekimliği, kamu hastanelerinin tek çatı altında verimli işletmelere dönüştürülmesi ve genel sağlık sigortası bu programın üç temel ayağını oluşturmaktadır. Bu temel ayaklardan birisi olan Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası kanun tasarısının genel gerekçesinde “Sosyal güvenlik sisteminin yaşadığı finansman sorunu(nun), (…) ekonomik göstergeleri de olumsuz etkile”diği, “son yıllarda bizzat sosyal güvenlik sisteminin kendisi(nin) ülke ekonomisinde istikrarsızlık yaratan ana sebeplerden biri haline gel”diği belirtilerek (1), söz konusu tasarının çıkış amacının -sağlık ve sosyal güvenlik hakkından ziyade- yaşanan bu finans “sorun”una çözüm getirmeyi hedeflediği ifade edilmiştir. Bu yazı, siyasi iktidar tarafından bugünlerde bir kez daha gündeme getirilen Genel Sağlık Sigortası reformunun mevcut gerekçesinin doğruluğunu ve söz konusu yasa tasarısının sağlık hizmet alanı ile olan ilişkisini tartışmayı hedeflemektedir.
AKP’nin aylık yayın organı olan Türkiye Bülteni’nde Sağlık Bakanı sayın Recep Akdağ, Türkiye’de bugüne kadar uygulanan sağlık politikalarının insanı hedeflemediğini belirterek kendilerinin artık insan odaklı çözümler üreteceğini ifade etmiştir (2). AKP bir yandan “Sağlıkta Dönüşüm Programı”nın özü itibari ile “insan odaklı” yeni bir program olduğunu iddia ederken, 2004 yılında Sağlık Bakanlığı’nın da ifade ettiği gibi (3) “Bugüne kadar Bakanlığımız bünyesinde ulusal ve uluslararası katılımla yapılmış çok sayıda çalışma ve proje ortaya konmuş ve bu projeler “reform” olarak adlandırılmıştır. Farklı adlarla da olsa, bu kurumun aynı amaca hizmet eden çok sayıda projeye ev sahipliği yaptığını biliyoruz. Bugün bir reformdan söz etmeyişimiz, tamamen yeni bir görüş ortaya koymadığımızın bilincinde olduğumuz içindir” yaklaşımı ile uygulanan programın aslında bir yenilik içermediğini kabul etmiştir. Gerçekten de son kırk yılda sağlık ve sosyal güvenlik alanında yaşanan sorunlar için siyasi iktidarlar tarafından hep aynı reçeteler gündeme getirilmiştir. Hatta bugün bir “devrim” olarak sunulan Genel Sağlık Sigortası reformunun 1967 yılında TBMM gündemine geldiği ve Meclis tarafından reddedildiği bizzat Sağlık Bakanlığı tarafından da belirtilmektedir (4).
Sağlık Bakanlığı tarafından 2003 yılında yayınlanan “Sağlıkta Dönüşüm” metninde belirtildiği gibi etkililik, verimlilik ve hakkaniyet uygulanan bu programın üç temel amacıdır (5). Söz konusu metinde uygulanacak politikaların sağlık düzeyini yükseltmesi etkilik; insanların sağlık hizmetine ihtiyaçları ölçüsünde ulaşması ve bu ulaşım sırasında gücü oranında katkıda bulunması hakkaniyet; kaynakların uygun biçimde kullanılıp maliyetlerin düşürülmesi ise verimlilik olarak tanımlanmaktadır (5). Dikkat edildiği üzere üç temel amaçtan ikisi (verimlilik ve hakkaniyet) öncelikle ekonomik önceliklidir. Bu yazı kapsamında gündeme getirilen Genel Sağlık Sigortası da işte bu iki temel amaç üzerine şekillenmiştir.
Türkiye’de hemen herkes sağlık hizmet alanında bir dönüşümün gerektiği konusunda hemfikirdir. Benzer biçimde bu ülkede yaşayan hemen herkes, Türkiye’nin ekonomik kaynaklarının gelişmiş ülkelerle kıyaslandığında oldukça kısıtlı olmasını temel sorun olarak görmektedir. İşte Genel Sağlık Sigortası hükümlerinin sağlık hizmet alanı için önerdiği uygulamaların altında yatan temel mantık da bu kısıtlı kaynakları arttırmaya yöneliktir. Ayakta tedavide 2 YTL, yatarak tedavide sağlık hizmet bedelinin yüzde 1’i oranında katılım payı alınması ve ayda 203 YTL’den az kazananların sigorta priminin devlet tarafından karşılanırken, bu “zengin”lik kriterinin üzerindeki herkesin 18 ile 146 YTL arasında destek primi ödemek zorunda bırakılması bu mantığın en açık kanıtlarıdır.
Genel Sağlık Sigortası adı üstüne bir “sigorta” olduğu için sigortacılığın temel ilkelerine tabidir. Bu çerçevede bir riskin sigortalanabilmesi için; ortaya çıkan riskin sigortalıyı maddi hasara uğratmış olması, riskin gerçekleşeceğinin kesin olarak bilinmemesi ve gerçekleşmiş riskin kapsam dışında tutulması gereklidir. Dünyadaki sağlık sigorta uygulamaları değerlendirildiğinde diş hekimliği, göz, psikiyatri ve rehabilitasyon hizmetlerinin sıklıkla sigorta kapsamı dışında tutulduğu görülebilir. Genel Sağlık Sigortası’nın uygulamaya geçmesi halinde yukarıda sayılan sağlık hizmetlerine ulaşma konusunda öncelikle sorun yaşanacağı öngörülebilir.
Kanımızca bu noktada “Sağlıkta Dönüşüm Programı” ile başlayan dönüşümün sağlık harcamalarında nasıl bir değişikliğe neden olduğu aydınlatılmalıdır. Çünkü Genel Sağlık Sigortası uygulamasının gündeme gelmesinin en önemli nedeni kamunun yaşadığı finansal kriz iddiasıdır.
Bilindiği gibi Türkiye’de sağlık harcamaları devlet bütçesi, sosyal güvenlik kurumlarının kaynakları ve bireylerin harcamalarından oluşan bir havuzdan karşılanır. Ancak Sağlık Bakanlığı, var olan bu kaynak havuzunun gelişmiş ülkelerden farklı olarak Gayri Safi Milli Hasıla (GSMH)’dan oldukça az pay aldığını, bir başka deyişle finansmanın ağırlıkla devlet tarafından karşılandığını iddia etmektedir (5). Pekiyi Türkiye’nin sağlık harcamalarının GSMH’dan yeterli düzeyde pay almadığı efsanesi gerçek midir? Dünya Sağlık Örgütünün verisine göre 2002 yılında Türkiye’de GSMH’nın %6.5’i sağlık harcamalarına ayrılmıştır (6). Aynı kaynak pek çok ülkenin %3.3-11.2 arasında değişen oranlarda GSMH’dan sağlığa pay ayırdığını gösterse de ülke ortalamalarının yaklaşık %6-7 olduğu görülmektedir (6). Öte yandan Türkiye’nin sağlık harcamasının Gayri Safi Yurt İçi Hasıla (GSYİH) içindeki payı 1999’da %6.4 iken zaman içerisinde düzenli olarak artarak 2006’da %7.7’ye ulaşmıştır (4). Türkiye’nin sağlık harcamalarının GSYİH içindeki oranı gelişmiş ülkelerle kıyaslandığında, Türkiye’nin iddiaların aksine pek çok gelişmiş ülke oranında kaynak ayırdığı görülebilir (Tablo I).
TABLO I: OECD ÜLKELERİ TOPLAM SAĞLIK HARCAMASININ GSYİH İÇİNDEKİ ORANI (%) 2004 (4)
Türkiye’de efsaneleşen başka bir iddia da kamunun sağlığa ayırdığı kaynağın oldukça az olduğudur. Bu iddianın temel dayanağı Sağlık Bakanlığı bütçesinin azlığıdır. Ancak Türkiye’de kamunun sağlığa ayırdığı kaynak sadece Sağlık Bakanlığı ile sınırlı değildir. Hesaplamalar Türkiye’de kamu sağlık harcamasının devlet bütçesi içindeki payının 2000’lerin başından itibaren %10’u aştığını, 2006 yılında %17.8’e ulaştığını göstermektedir. Benzer biçimde toplam kamu sağlık harcamalarının GSYİH içindeki payı 1999’da %3.9 iken, 2006 yılında %5.4’e ulaşmıştır (4). Toplam sağlık harcamasında olduğu gibi Türkiye OECD ülkeleri arasında kamu sağlık harcama oranı açısından hiç de ihmal edilecek bir noktada olmadığını göstermektedir (Tablo II).
TABLO II: OECD ÜLKELERİNİN KAMU SAĞLIK HARCAMALARININ GSYİH İÇİNDEKİ PAYI (%) 2004 (4)
Türkiye’nin efsanelerinden birisi ise kamu sağlık sektörüne kıyasla özel sağlık sektörünün yeterli düzeyde gelişmediği, tabiri caizse dünya ile kıyaslandığında oldukça cılız olduğudur. Ancak veriler diğer efsaneler gibi bu efsanenin de gerçek olmadığını göstermektedir (Tablo III).
TABLO III: OECD ÜLKELERİNDE ÖZEL SEKTÖR HARCAMALARININ GSYİH’YA ORANI (%) 2004 (4)
Tablo III’den de görüldüğü gibi Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’nin olağanüstü yüksek bir özel sektör harcaması mevcuttur. Türkiye’nin payının (%2.1), ABD’nin payı (%8.5) ile kıyaslandığında oldukça cılız olduğu aşikardır. Ancak ABD hariç tutulduğunda OECD ortalamasının %2.4 olduğu düşünülürse, Türkiye’nin özel sektör harcamalarının, efsanenin aksine gelişmiş dünya ortalamasını yakaladığı rahatlıkla söylenebilir.
Yazımızın tam da bu noktasında Türkiye’nin yeterli oranda sağlığa kaynak ayır(a)madığı, bu nedenle Genel Sağlık Sigortası uygulamasının Türkiye için artık bir zorunluluk haline geldiği iddiasının tümüyle gerçek dışı olduğunun altını çizmek gereklidir. Öte yandan mevcut iddia ile çelişik biçimde Türkiye’de uygulamaya konulan “Sağlıkta Dönüşüm Programı”nın toplam sağlık harcamalarında nasıl bir değişime neden olduğunu göstermek de konunun tartışılması gereken başka bir yönüdür (Tablo IV).
TABLO IV: TOPLAM SAĞLIK HARCAMALARI (7)
Dört numaralı tablodan da görüleceği üzere 2000 yılında toplam sağlık harcaması 2.634 milyon YTL iken, bu miktar 2007 yılında 19.984 milyon YTL’ye ulaşmıştır (7.58 kat artış). Performans uygulamalarının yarattığı “motivasyon” sayesinde herkesin beklediği gibi toplam sağlık harcamaları içerisinde en önemli kalemi tedavi harcamaları oluşturmaktadır. Tedavi sağlık harcamalarında 2000 ile 2007 arasında artış oranı toplam sağlık harcamalarındaki artış oranından daha yüksektir (9.69 kat). Veriler Türkiye’deki sağlık hizmetinin daha çok mali kaynak gerektiren tedavi ağırlıklı olduğuna işaret etmektedir. Bu veriler ışığında “Sağlıkta Dönüşüm Programı”nın Türkiye’nin sağlık harcamalarını azaltmak iddiası ile AKP hükümeti tarafından uygulamaya konulduğunun yeniden hatırlanması kanaatimizce uygun olacaktır.
Aynı tablonun (Tablo IV) verileri irdelendiğinde sağlık harcamalarının devlet, üniversite ve özel hastanelerde farklı düzeyde etkiye neden olduğu görülebilir: 2001 yılı ile 2007 yılı harcamaları kıyaslandığında üniversite hastanesinde 4.61, devlet hastanesinde 5.4 ve özel hastanede 8.25 kat artış mevcuttur. Öte yandan Sosyal Güvenlik Kurumu’nun Aralık 2007 İstatistik Bülteninde 2005 yılında özel hastane polikliniklerinde hasta artış oranının %74.6 olduğu ve bu “motivasyon”un bir yansıması olarak özel hastane sayısının 1995-2000 yılları arasında iki kat, 2000-2005 yılları arasında %25.2 arttığı belirtilmektedir (7). Mevcut verilerin tümü, kamunun sağlığa ayırdığı azımsanamayacak orandaki kaynağı ağırlıkla özel hastaneler için kullandığını kanıtlamaktadır. Ne ilginçtir ki bir yandan ülkenin sağlık harcamalarının yeterli olmadığını iddia edip, bu sorunu çözmek için yurttaşın sağlık hizmetine ulaşımını güçleştiren katkı payı ve prim gibi ek kaynaklar icat edeceksiniz; diğer yandan kamu kaynaklarını kendi sağlık birimlerinizden ziyade özel sağlık kurumlarına giderek artan oranda aktaracaksınız. Bu dönüşümün sınıfsal tercih dışı mantıklı bir açıklaması kanaatimizce yoktur.
Hiç kuşkusuz ki Genel Sağlık Sigortası hükümlerinin en önemli etkiye yol açacağı alan sosyal güvenlik sistemidir. Sosyal Güvenlik Kurumuna göre Aralık 2007 tarihi itibari ile ülke nüfusunun %87’sinin sigortalı olduğunu bildirmektedir (7). Ancak saha çalışmaları bu verinin aksine ülke nüfusunun %64.29’unun sigortalı olduğunu göstermektedir (8). Bir sağlık karnesinin pek çok kişi tarafından ortak kullanılması gibi gündelik yaşamda gözlenen pratikler saha çalışmasının sonuçlarına daha çok güvenilmesi gerektiğine işaret etmektedir. Bu nedenle tüm ülke nüfusunun daha fazla gecikilmeden sosyal güvence altına alınması bir zorunluluktur. Ancak tüm ülke nüfusunun sosyal güvence altına alınmasının sosyal güvenlik sistemi üzerinde var olduğu iddia edilen mali baskıyı arttırması beklenmelidir. Bu aşamada onlarca yıldır ifade edilen “karadelik” konusuna yani sosyal güvenlik sisteminde var olan ve giderek artan büyük açık konusuna değinmek gereklidir. Gerçekten sosyal güvenlik sisteminde büyük bir açık (“karadelik”) var mıdır? Bu soruyu 1999-2006 yılları arasında sosyal güvenlik sistemine (SSK, Bağ-Kur ve Emekli Sandığı) yapılan bütçe transferleri tablosunu irdeleyerek yanıtlayabiliriz (Tablo V).
TABLO V: BÜTÇE TRANSFERLERİ (BİN YTL) (4)
Beş numaralı tablodan da görüleceği üzere sosyal güvenlik sistemine yapılan bütçe transferleri 1999 yılında %10.5 iken, zaman içerisinde dalgalı bir seyir izleyerek 2006 yılında %12.9’a ulaşmıştır. Bu transferleri GSMH açısından değerlendirirsek 2006 yılı için GSMH’nın %4.0’ı sosyal güvenlik sistemine aktarılmıştır. Özetle rakamlar sosyal güvenlik sisteminin bütçenin yaklaşık %10-13’ünü, GSMH’nın %4’ünü yutan bir “karadelik” olduğunu göstermektedir. Eğer sosyal güvenliği her insan için temel bir hak, bu güvence sistemini her bir insana sunmayı devlet için bir ödev saymıyorsanız bu tespitiniz doğrudur. Ancak tıpkı onuncu Cumhurbaşkanı Ahmet Necdet Sezer gibi sosyal güvenliği bireyler için bir “hak”, devlet yönünden “ödev” olarak görüyorsanız (9) mevcut bütçe transferini devlet için bir “yük” ya da “karadelik” olarak tanımlamaz, aksine sosyal devlet olmanın bir gereği olarak addedersiniz. Görüldüğü gibi nerede durduğunuz sorunlar karşısındaki çizginizi de belirlemektedir. Bu nedenle mevcut siyasi iktidarın sosyal güvenlik sistemine yapılan bütçe transferlerini “açık” ya da “karadelik” olarak tanımlaması aslında AKP’nin siyaseten nerede konumlandığını da kanıtlamaktadır.
Tüm bu yaklaşım farklılığından öte bu ülkede “karadelik” konusunda iki hassas nokta daha vardır. Bu hassas noktalardan ilki devletin sosyal güvenlik sisteminin oluşum havuzuna yaptığı/yapmadığı katkıdır. Dünyadaki tüm ülkelerde sosyal güvenlik sistemi ana kaynak havuzu değişen oranlarda işveren, işçi ve devlet katkısından oluşur. Dünyada bu havuzun oluşumuna devlet olarak katkı sunmayan nadir devletlerden birisi Türkiye’dir (Tablo VI).
TABLO VI: SOSYAL GÜVENLİKTE DEVLET KATKISI (10)
İlginç olarak tüm bu bilgilere rağmen bu ülkede pek çok kişi, onlarca gelişmiş ülke devletinin aksine oluşumuna hiç katkı sunmayan bir devletin sosyal güvenlik sistemine yaptığı bütçe transferini Türkiye için “karadelik” olarak tanımlayabilmekte, ancak bütçe için asıl karadeliği gündeme dahi getirmemektedirler. Gerçekten sosyal güvenlik sistemindeki ikinci hassas konu bu ülkenin kaynaklarını, zenginliğini yutan, süpüren gerçek karadeliğin hiç konuşulmamasıdır. Hesaplamalar Türkiye’de 1994 ile 2004 yılları arasında bütçenin ortalama %43.3’ünü faiz ödemelerine ayırdığını göstermektedir. Sosyal güvenlik sistemine bütçenin %10-13’ü aktarıldığı ve bu nedenle sosyal güvenlik sisteminin “karadelik” olarak tanımlandığı düşünüldüğünde, bütçenin %43’ünü yutan faiz ödemelerinin Türkiye’nin finans sorunu gündeme geldiğinde hiç hatırlanmaması nasıl izah edilebilir ki?
İşte tüm bu efsaneler ve gerçekler ışığında Türkiye’nin siyasi iktidarı 2003 yılında vatandaşların ödeme gücü ile orantılı olarak katkıda bulunacakları ve günümüzde olduğu gibi açıklarının bütçeden karşılanmayacağı bir sistemi bu ülkeye sosyal güvenlik modeli olarak önerdi (5). Genel Sağlık Sigortası olarak adlandırılan bu sistemde zenginlik sınırı 203 YTL olarak belirlendi ve ayda 203 YTL’den fazla kazanan herkese adalet, sağlık, eğitim, sosyal güvenlik sağlasın diye devlete ödediği vergiler dışında ek para (prim) ödeme zorunluluğu getirildi. Her şeyden öte hangi vicdani duyarlılık, hangi ahlaki ilke, yoksulluğun hızla arttığı, aşevleri önünde kuyrukların uzadığı ve ekonomik krizin kapıda olduğu bir ülkede 203 YTL’yi zenginlik sınırı olarak belirleyebilir?
TBMM’de ikinci kez yasalaşması için uğraşılan Genel Sağlık Sigortası uyarınca ayda 203 YTL’den daha fazla kazanan “zengin”ler devlete vergi ve prim ödeseler de tüm sağlık hizmetlerine ulaşma hakkına sahip olamayacaklardır. Yeni sistem uyarınca vergi ve prim borcu olmayan bu “zengin”ler ancak temel sağlık hizmetine ulaşabileceklerdir. Ancak eğer hastalıkları temel sağlık hizmeti ile çözülemeyecek oranda ise bu kişiler nasıl şifaya kavuşacaklardır? Sorumuzun yanıtı Genel Sağlık Sigortası’nın olumlu yönü olarak şu cümlelerle vurgulanmaktadır: “Genel Sağlık Sigortası ile nüfusun tümüne asgari sağlık hizmeti verileceğinden daha fazla daha iyi daha kaliteli hizmet bekleyen kişilerin özel sağlık sigortaların talebi artacaktır” (11). Zaten İşveren Dergisi’ne röportaj veren dönemin Hazine Müsteşarı sayın İbrahim Halil Çanakçı da işverenin “Bireysel Sağlık Sigortası sistemi, Genel Sağlık Sigortası’na alternatif olabilir mi?” sorusunu benzer biçimde yanıtlıyor: “Genel Sağlık Sigortası’nın tüm nüfusu kapsadığı ve belirli bir temel teminat paketinin sigortalılara en iyi şartlarla sunulmasının hedeflendiği düşünüldüğünde, sistem tarafından sağlanacak olan söz konusu temel teminat paketi dışında kalan sağlık hizmetlerinin iyi işleyen, güvenilir bir özel sağlık sigortası sistemleri kanalıyla sunularak, özel sektörün de model içerisinde yer almasının sağlanmasına ve hizmet tanımının ve sınırlarının güvence altına alınmasına ihtiyaç duyulacağı düşünülmektedir” (12). Zaten bu zihniyetin bir yansıması olarak şu an TBMM Başkanlığı’na sevk edilen kanun tasarısının 63’üncü maddesinin (b) bendine “yabancı ülke vatandaşlarının genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlüsü sayılmalarından önceki kronik hastalıkların genel sağlık sigortası kapsamında karşılanmaması sağlanmıştır. Aynı zamanda, bu yolla Kurumun kronik hastalıkların finansmanını sağlamasının yolu kapatılmıştır.” ibaresi eklenmiştir (1). Bu değişiklik bugün için sadece “yabancı ülke vatandaşlarının” kronik hastalıklarını temel teminat paketi dışında tanımlasa da -ki ahlaki açıdan sağlık hakkının ırk, dil, cinsiyet,.. farkı gözetilerek kısıtlanması kabul edilemezdir-, yasa tasarısının nihai hedefini göstermesi açısından oldukça çarpıcıdır. Öte yandan hiç şüphe yok ki tıpkı araba kasko sigortasında olduğu gibi kişilerin özel sigortaya ulaşması ekstra para (prim) harcaması demektir. Özetle Genel Sağlık Sigorta uygulaması sonrasında sağlık hizmetine ulaşmak için bir kişinin, devlete vergisini vermiş olması, ayda 203 YTL’den fazla kazanan “zengin”lerin ayrıca devlete prim ödemesi ve yine özel sağlık sigortası şirketlerine ikinci primlerini de ödemiş olması gerekecektir. Sözün özü sağlık hizmetine ulaşmanın yolu para, para ve paradan geçecektir.
Üzülerek ifade etmek gerekiyor ki yukarıda tanımlanan üçlü para sistemine rağmen bireyin ihtiyaç duyduğu sağlık hizmetine ulaşmasının önünde son bir engel daha vardır: Katkı Payı. Yani devletin belirlemiş olduğu fiyatların üzerinde kalan kısmını doğrudan kendi cebinden finanse etmesi. Dünya Sağlık Örgütü hastanın sağlık hizmetine gerektiği zaman cebinden çıkan paranın sağlık hizmetine ulaşmasını %40.6-%43.5 oranında azalttığını göstermiştir (13). Benzer biçimde yapılan çalışmalarda katkı payının poliklinik kullanımında %24 civarında azalmaya neden olduğu (14), reformun yasalaşması sonrası temel teminat paketinin içerisinde bulunan sağlık hizmetlerinin azalırken, katkı payının sürekli arttığı bildirilmiştir (15). Ancak başka ülkelerde yaşanan bu deneyimlerin öğretilerine dikkat ederken Türkiye’nin gerçeklerini de göz ardı etmek doğru değildir. Bu ülkenin konu ile ilişkili en önemli gerçeği mevcut sağlık sisteminde de hastaların cebinden para çıktığı olgusudur. Saha verileri Doğu Anadolu’da daha fazla olmak kaydıyla hane halkı bütçesinin %12.44’ünün, sağlık ocağında, devlet hastanesinde, -var olduğu dönemde- SSK hastanesinde yani kamu sağlık kurumlarında cepten sağlık harcaması olarak çıktığı yolundadır (8). Acı bir gerçek olsa da sigortalı hastaların yanı sıra yeşil kartlı hastaların dahi doktor muayenehanelerinde, cerrahi işlemler öncesinde (“bıçak parası”), ilaç ödemelerinde, kurumlardaki “gönüllü” bağış uygulamaları çerçevesinde informel ödeme yaptığı açıktır. İşte bu nedenledir ki Genel Sağlık Sigortası çerçevesinde gündeme gelen prim ve katkı payı çıktıları toplumun geniş kesimlerinde yeterli ölçüde olumsuz bir etki yaratmamaktadır. Toplumun geniş kesimleri zaten informel olarak ödedikleri parayı hem de bu kez formel biçimde ödeyeceğini zannetmekte ve tabloya güçlü biçimde itiraz etmemektedirler. Ancak halen oldukça küçük oranlarda (2 YTL) tanımlanan bu katkı payının diğer ülkelerde olduğu gibi Türkiye’de de zaman içerisinde artacağını öngörmek kahinlik değildir. Aksine “Sağlıkta Dönüşüm Programı”nın mimari ve temel uygulayıcısı olan sayın Sabahattin Aydın’ın Sağlık Düşüncesi Platformu Dergisi’ndeki şu satırları öngörümüzün temel kanıtıdır: “Bu katkı paylarının ne kadar gerçekçi olduğunu zaman gösterecektir. Katkı payının caydırıcı etkisini elde edebilmek açısından çok geçmeden bu oranlarda değişikliğe gidilmesinin kaçınılmaz olacağına inanıyorum. Ancak şu aşamada, geçiş döneminde politik kabul edilebilirlik ve anlamsız muhalefet oluşturmamak adına cömert davranılması gerçekçilikten uzak değildir” (16).
Genel Sağlık Sigortası’nın yasalaşması halinde yaşanabilecek pek çok olumsuz sonuç için sayın Sabahattin Aydın’ın aşağıdaki satırlarının yeterli veri sunduğuna inanıyorum: “Öncelikle kanun maddeleri içine sıkıştırılmış Sağlık Bakanlığı’nın, genel sağlık sigortasının uygulanmasında sınırlı bir yetkiye sahip olduğu anlaşılmaktadır. Kritik konularda karar sürecinde yer almakla birlikte, bu yer alış sınırlı bir etki oluşturacaktır. Bir çok konuda Sağlık Bakanlığı’nın görüşüne başvurulması öngörülmekle birlikte, Kurum’un -burada Kurum olarak Sosyal Güvenlik Kurumu kastedilmektedir. OE- vizyon veya çıkarları ile uyuşmaması halinde bu görüşlerin fazlaca bir anlamı olmayacağı açıktır. (…) Bunlardan başka (…) sağlık hizmetlerinin ödenecek bedellerinin belirlenmesi amacıyla bir komisyon teşkilini öngörmektedir. Bu komisyon, Maliye Bakanlığı, Sağlık Bakanlığı, Devlet Planlama Teşkilatı Müsteşarlığı, Hazine Müsteşarlığı ve Kurum’u temsilen toplam beş üyeden oluşmaktadır. Görüldüğü gibi sağlık hizmeti satın alınması ve sistemin yönlendirilmesinde ana rol oynayacak bir komisyondan söz edilmektedir. Bu komisyonda Sağlık Bakanlığı’nın yer alması da önemli bir husustur. Ancak beş üyenin sadece biri toplumun sağlığından sorumlu, diğerlerinin ise finansın sürdürülebilirliğinden sorumlu olduğuna dikkatinizi çekmek isterim” (16).
SON SÖZ YERİNE…
Öncelikle ifade etmek gerekir ki AKP iktidarı Genel Sağlık Sigortası yasa tasarısı ile ABD sağlık sisteminin hemen aynısını Türkiye’ye uygulamaya kalkışmıştır. Ne var ki hem kötü sağlık ölçütleri hem de kötü finans yapısı nedeni ile ABD sağlık sistemi, dünyanın en çok eleştirilen ve mahkum edilen sistemidir. Bu bağlamda JAMA dergisinin Ocak 2008 sayısında piyasanın “adalet”ini sorgulayan Budetti, ABD’de zaman içerisinde teminat paketinin daraldığını, sağlık hizmetinin metalaştığını, yaşamın tıplaştırıldığını, sağlık profesyonellerinin değişim geçirerek sağlıktan ziyade finansı düşündüğünü ve bu bakış açısı nedeni ile pek çok etik, moral, yasal sorunların yaşandığını belirtmektedir (17). Sağlık harcamalarının 2 trilyon doları aştığı, ancak bu kaynağın sadece %3’ünün halk sağlığı sorunlarına ayrıldığı (18) ve ünlü belgeselci Michael Moore’un son filmi Sicko ile kendi sistemini oldukça sert biçimde eleştirdiği bir ülkenin sağlık sisteminin AKP tarafından Türkiye için model ülke olarak seçilmesini nasıl yorumlamalıyız?
Öte yandan Genel Sağlık Sigortası’nın bir kez daha gündeme geldiği, TBMM’de yasallaşması ve ardından Cumhurbaşkanı sayın Abdullah Gül’e sunulması düşünüldüğü bir ortamda, onuncu cumhurbaşkanı sayın Ahmet Necdet Sezer’in aynı yasa için oluşturduğu veto gerekçelerini bir kez daha hatırlamakta yarar olduğuna inanıyorum: “Sosyal devlet, bireyin huzur ve gönencini gerçekleştiren ve güvenceye alan, kişi ve toplum arasında denge kuran, emek ve sermaye ilişkilerini dengeli olarak düzenleyen, çalışanların insanca yaşaması ve çalışma yaşamının kararlılık içinde gelişmesi için sosyal, ekonomik ve mali önlemleri alarak çalışanları koruyan, işsizliği önleyici ve ulusal gelirin adalete uygun biçimde dağılmasını sağlayıcı önlemleri alan, adaletli bir hukuk düzeni kuran ve bunu sürdürmeye kendini yükümlü sayan, hukuka bağlı devlettir. (…) Sosyal devletin görevi, kişinin doğuştan sahip olduğu onurlu bir yaşam sürdürmesini, maddi ve manevi varlığını bu yönde geliştirmesi için gerekli koşulları, güçsüzleri güçlüler karşısında koruyarak gerçek eşitliği, yani sosyal adaleti, sosyal gönenci, sosyal güvenliği ve toplumsal dengeyi sağlamaktır. (…) Sosyal güvenliği salt aktüeryal denge olgusu düşüncesiyle oluşturmak, “sosyal devlet” ilkesini savsaklamak anlamına gelir ki, bunu, Anayasa’nın 2. maddesiyle bağdaştırmak olanaksızdır” (9).
Onbirinci Cumhurbaşkanı sayın Abdullah Gül’ün TBMM’den kendisine ulaşan yasalar hakkındaki yaklaşımı dikkate alındığında Genel Sağlık Sigortası’nın onaylanacağını öngörmek makul ancak kabul edilmez bir yaklaşımdır. Kanaatimizce bu olumsuz gidişi önleyebilmenin tek yolu komşu Yunanistan’da olduğu gibi yasaya karşı genel grevi örgütleyebilmekten geçmektedir.
REFERANSLAR:
1) Erdoğan RT, SS ve GSS Kanun Tasarısı, 27.11.2007 tarih ve 4576 sayılı yazı.
2) Akdağ R, Sağlıkta Dönüşüm, Türkiye Bülteni, Sayı 5, Ekim 2003.
3) T.C. Sağlık Bakanlığı, Temel Sağlık Dergisi, 2004.
4) T.C. Sağlık Bakanlığı, Türkiye’de Sağlığa Bakış 2007, 2007.
5) Sağlık Bakanlığı, Sağlıkta Dönüşüm, 2003.
6) T.C. Sosyal Güvenlik Kurumu, www.emekli.gov.tr/saglik_mali_istatistik.html (Erişim Tarihi: 04/04/2007).
7) Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı, Aralık 2007 İstatistik Bülteni.
8) T.C. Sağlık Bakanlığı Hıfzısıhha Merkezi & Başkent Üniversitesi, UHY-ME, 2002-2003.
9) Sezer AN, Sosyal Sigortalar ve GSS Kanunu, 10.05.2006 tarih ve A-5-2006-336 sayılı yazı.
10) Sertkaya A, Sosyal Güvenlikte Şili Modeli, Çalışma ve Sosyal Güvenlik Dergisi, Ocak-Mart 1999.
11) Orhaner M, Journal of Commerce & Tourism Education Faculty, 2006.
12) Çanakçı İH, Genel Sağlık Sigortası, İşveren Dergisi, Ocak 2004.
13) Kipp W et al, Bulletin of the WHO, 2001.
14) Loewenson R, International Journal of Health Services, 1993.
15) Gotsadze G, et al. Soc Sci Med, 2005.
16) Aydın S, Sağlık Düşüncesi Platformu Dergisi, http://www.sdplatform.com/test/Baslik.aspx?BID=7 (Erişim Tarihi: 04/04/07).
17) Budetti PP. Market justice and US health care. JAMA 2008.
18) Centers for Medicare & Medicaid Services. National health expenditures by type of service and source of funds, CY 1960-2005. http://www.cms.hhs.gov/NationalHealthExpendData/02_NationalHealthAccountsHistorical.asp#TopOfPage (Erişim Tarihi: 19/02/2008).
