6023 sayılı yasada yapılan değişiklikle Türk Tabipleri Birliği’nin (TTB) hekimlik alanında üretilen hizmetlerin asgari ücretini belirleme yetkisi elinden alındı. TTB’nin hazırladığı liste ve ücretler uyulması zorunlu bir tarife değil, referans metin haline geldi. Yani özel sağlık alanında hizmet üretenler ve alıcıların fiyatı belirlerken uymaları zorunlu olmayan sadece başvuracakları, yararlanacakları bir metin.
TTB’nin asgari ücret tarifesi hazırlamasının anlam ve önemi neydi? Bu durumun ortadan kalkması hangi sonuçlara yol açacak? Bir meslek örgütü olarak TTB, mensuplarının ürettiği hizmetin karşılığı olan ücreti belirlemekle yükümlü müdür? Bu tarifeyi TTB yapmazsa, hangi kurum yapmalı ya da yapabilir? Bu tarife “piyasanın” dengeleri içinde belirlenebilir mi? Yani sağlık hizmeti her hangi bir mal ya da hizmet gibi arz-talebe göre şekillenebilir mi? Sağlık talep edilebilen bir hizmet mi?
Sağlık hizmetinin fiyatı belirlenirken TTB dışında bu alanda taraf olan diğer kesimler söz sahibi olmalı mıdır? Yani geri ödeme kurumları olan SSK, emekli sandığı, Bağ-Kur şimdiler de Genel sağlık sigortası(GSS)? Hasta hakları, tüketici dernekleri? Sağlık Bakanlığı, Maliye Bakanlığı?
Sağlığın alınıp satılan bir mal, arz-talebe göre şekillenen bir hizmet olmadığının altını çizmek gerekiyor. Öncelikle alıcısının herhangi bir giysi, yiyecek ya da otelcilik hizmeti almadığını bilmek gerekiyor. Müşteri otelin yıldızına göre hizmetin ne olacağını bilir ve buna göre ücreti öder. Oysa sağlık hizmetinin olmazsa olmazı, herkese eşit bir biçimde sunulması gereken bir alt eşiğinin olmasıdır. Bu eşiğin altına indiğinizde ortaya çıkacak sonucu kestirmek zor olmasa gerek.
İşte bu eşiğin altına inmeyecek bir maliyet ve hekim emeği değerlendirmesi üzerinden asgari ücreti belirlemek meslek örgütünün görevidir. Bunu hizmeti alanın belirlemesi mümkün değildir. Serbest piyasanın rekabetçi koşullarında fiyatı indirmek, eğer hizmetin niteliğinden ödün vermeye neden olacaksa buna izin verilemez. İşte bu nedenlerle meslek örgütü asgari ücreti belirlemelidir. Hizmetin niteliğinden ödün vermeyen ve hekim emeğinin değerini hesaba katan bir tarifeyi ancak bu alanın uzmanlık-meslek örgütü belirleyebilir. Geri ödeme kurumlarının maliyeti düşürmek adına belirleyeceği bir listeyi kabul etmek mümkün değildir.
Sağlıkta Dönüşüm Programının belirli bir aşamaya geldiği bu dönemde İMF direktifleri doğrultusunda devletin ya da geri ödeme kurumlarının maliyeti azaltmak adına giderek fiyatı daha da düşürmeleri kabul edilemez. Maliye Bakanlığının bu doğrultuda hazırladığı ve her yıl giderek azalttığı Bütçe Uygulama Talimat’ındaki (BUT) rakamların ve paket fiyat anlayışının sağlık hizmetinin niteliğini düşüreceği ve emek sömürüsüne yol açacağını tahmin etmek güç değildir.
TTB asgari ücret tarifesini nasıl hazırlamaktadır?
Uyguladığı yöntem-izlediği yol nedir? Bu tarife içerik olarak yetkin midir? Fiyatlandırma amacı karşılıyor mu? Bu tarifenin uygulanmasının koşulları mevcut mu? Kontrol mekanizmaları oluşturmada salt TTB-Tabip Odaları yeterli midir?
Öncelikle bu tarifeyi iki bölümde incelemek gerekir:
1.İşlem adları listesi olarak bu tarife yeterli mi?
2.Birimler kendi içinde tutarlı mı? Fiyat (katsayı) gerçekten hizmetin niteliğini koruyan, hekim emeğini gözeten bir düzeyde midir?
Türkiye’de şu anda sağlık alanında kullanılan iki liste mevcut: TTB-Asgari Ücret Tarifesi (AÜT) ve BUT.
Asgari ücret tarifesi özellikle işlem adları bölümü uzmanlık derneklerinin önerileriyle üç yıl öncesinde ciddi bir düzenlemeden geçti ve bilimsel bir metin olarak Türkiye sağlık ortamında gerçekleştirilen tüm işlemleri kapsamayı hedefledi. Her yıl yapılacak düzenlemelerle eksiklikleri ve yeni eklenecek işlemleri içermeye açık bir listeye dönüştü. BUT, revizyona uğramış TTB AÜT’sini büyük oranda benimsedi ve böylece iki liste ortak bir metin haline geldi.
TTB, işlem adları listesi olarak AÜT’nin daha da geliştirilmesi için ne yapabilir ?
1. Uzmanlık Derneklerinden danışmanlık almak doğru bir yöntemdir. Uzmanlık Dernekleri alanlarına ilişkin yeni işlemleri saptayacak ve bunların birimlerini belirleyecek alt kurullar oluşturmak için teşvik edilmelidir. Böyle bir yapılanmayı oluşturmamış Uzmanlık Derneklerinden görüş almamak uygun olacaktır.
2. TTB’ de işlem adları ve birimleri saptamak için derneklerden ve diğer kaynaklardan ilişkin gelecek bilgi ve verileri takip edecek profesyonel bir danışmanlar heyeti oluşturulması yerinde olacaktır. Böyle bir liste salt fiyatlandırma değil istatistik yapmak, veri havuzu oluşturmak için de gereklidir.
3.Bu metin kodlamaya ve yeni işlemleri eklemeye uygun hale gelmeli, kendi içinde tekrardan kaçınmalıdır.
Sorunun asıl önemli ve tartışmaya yol açan kısmı olan ücretlendirmede durum nedir?
6023 sayılı yasada yapılan değişiklik bu fiyatların artık uyulması zorunlu en alt sınır olmadığı, sadece yol gösterici nitelikte olduğudur. Zaten uygulanmasında ciddi sorunlar olan bu tarifenin böyle bir yasal destekten yoksun kalması durumu daha da güçleştirmiştir. Ancak yasal zorunluluk varken dahi bu listeye büyük oranda uyulduğunu söylemek çok kolay değil. Özellikle Sağlıkta Dönüşüm Programı öncesinde ve daha çok da İstanbul’un periferinde bu listenin asgari düzeyi göstermediği ve daha çok pazarlıklarda referans metin olarak değerlendirildiği bir vakıadır.
Bu bölgelerde hizmet veren meslektaşlarımız bölge halkının ekonomik açıdan zayıf olduğu ve rekabetin yoğun yaşandığını ileri sürerek bu listenin altına inmek zorunda kaldıklarının belirtmektedirler. Burada bu listenin amaçladığı iki hedeften biri olan hekim emeğini korumanın ciddi bir darbe yediğini söylemek gerekiyor. Hizmetin niteliğinin de bundan etkilenmediğini söylemek mümkün değildir.
Ancak TTB AÜT’deki fiyatların salt hekim emeğini gözetmediğini ve işletmenin giderlerini de içeren bir kapsamda hazırlandığını belirtmek gerekiyor. Varoşlardaki meslektaşlarımız bu bölgelerdeki giderin daha düşük olduğunu ve bu nedenle asgari ücretin altına inilebildiğini ileri sürmektedirler.
Gerçekten AÜT’nin TTB açısından zayıf bir yönü de salt hekim emeğini içermemesidir. Bu tarifedeki fiyatlar işletmenin giderleri ve karını da içeren ücret olarak algılanmaktadır. Belki de TTB’nin hazırlayacağı yeni tarifede bu iki kısmın ayrılması gerekecektir. Bu şekliyle listeyi savunmak daha da kolay hale gelecektir. Yani liste muayenehane, özel poliklinik, tanı-tedavi merkezleri ve özel hastanede olsun hekimin alacağı ücreti ve eğer mümkünse buna işletmenin alacağı ücreti ekleyerek yeni bir fiyat listesi oluşturmak uygun olacaktır ve belki de asgari ücretin TTB’nin sorumluluğunda olan kısmı sadece hekim ücreti olacaktır. İşletme kendi gideri + amortismanı + karını ayrıca hesaplayarak ekleyebilir ve eğer isterse buradan indirim yapabilir.
Aslında bu şekilde TTB bir biçimiyle hekim sendikası gibi işlev görür hale gelir ve kendisini ilgilendirmeyen bir dizi tartışmanın da dışında kalabilir. (Sağlık Bakanının MR ücretleri için TTB’yi suçlaması gibi )
Özellikle bu husus Sağlıkta Dönüşüm Programı ile hekim emeğini ucuzlatan uygulamalara karşı ortak bir duruşu da sağlayabilir. Hem kamuda hem de özelde hekimin hangi ücreti alması gerektiği kuvvetli bir biçimde dayanışma içinde dile getirilir. (GSS’ye geçişte hekim ücretleri nasıl belirlenecek? Taraflar kimlerdir ?)
Gerçekçi, amaca hizmet eden fiyat nasıl belirlenmelidir?
Bu konuda atılacak ilk adım tıbbi uygulamaları birbirleriyle karşılaştırarak zorluk-emek vs. unsurlarla birim değeri belirlemektir. Örneğin muayane birimi ile appendektomi birimi kıyaslanarak birimler oluşturulmalıdır.
Bunu kim yapacak?
1. Uzmanlık Dernekleri kendi alanlarına ilişkin uygulamalara bir değer biçebilir mi?
Meslektaşlarına anket vb. yollarla yaptıkları işlemlere bir değer birim biçmeleri istenebilir. Bunları istatistiki yöntemlerle ortalamaları bulunarak ve kendi uzmanlık alanlarındaki işlemler birbirleriyle karşılaştırarak birimler hesaplanabilir.
2. Farklı uzmanlık alanlarının karşılaştırılması: Belirli bir örnekleme yöntemiyle uzmanlık alanları birbirlerinin işlemlerine puan verebilir.
3. Dünyadaki örnekler değerlendirilir.
Bu zorlu uğraş için TTB kendi içinde bir profesyonel kadro oluşturmalı ve uzmanlık derneklerini bu işi ciddi olarak yapmaya zorlamalıdır.
Katsayı-nihai ücret nasıl belirlenmeli?
1. İşletme maliyetlerini bu alanda faaliyet gösteren dernek vb. yapılar ile ortaklaşa belirlenebilir. Ya da TTB bu kısma hiç karışmaz.
2. Ülkedeki geçinme endeksleri, enflasyon oranı göz önüne alınabilir.
3. Diğer meslek alanları ile karşılaştırma yapılabilir.
Sonuçta uygulanabilir bir listeyi oluşturmak esastır. Asgari ücret tarifesi hazırlamak ciddi ve sorumlu davranmayı gerektiren bir faaliyettir. TTB’nin bu güne kadar bu anlayışla gerçekleştirdiği bu faaliyetten bundan sonrada kaçınması söz konusu olamaz.
Ne yapılabilir?
1. Referans metnin yeniden asgari ücret listesi olması için yasal yollar zorlanmalı, kamuoyu oluşturulmalıdır. Tüm tabip odalar ve uzmanlık dernekleri ile birlikte TTB’nin önderliğinde sonuç alınıncaya kadar mücadele yürütülmelidir.
2. Mevcut listeyi yukarıda tanımlanan ilkeler çerçevesinde oluşturmak için taraflarla birlikte hızla çalışmaya başlamalıdır.
3. Referans listesi de olsa bunu mutlaka yetkin biçimde hazırlamak için tüm tarafları bir araya getirecek sempozyum düzenlenebilir.
4. UDEK-uzmanlık derneklerinin aktif biçimde görev almaları gerekmektedir. Uzmanlık dernekleri hem işlem adlarının oluşturulmasında hem de birimlerin hesaplanmasında görev almalı, alt kurullar oluşturmalıdır. TTB bu iş için bütçe ayırmalı ve yeni kadrolar oluşturmalıdır. Merkez konseyden bir üye sürekli olarak bu işten sorumlu olmalıdır. Profesyonel bir heyet eş güdümü sağlayabilir.
Fiyatlar yüksek, düşürülmeli iddiası doğru değildir. Bazı birimler orantısız olarak yüksek olabilir. Bunları düzeltmek gerekebilir. Ancak bu propagandaya teslim olmamak gerekir.
Sağlık hizmetinde hekim emeğinin değeri mutlaka hak ettiği düzeyde olmadır. Hekimler ve kurumlar arasında ücreti daha da aşağıya çekecek rekabetin sağlık hizmetinin niteliğini bozacağını mutlaka göz önünde bulundurmak gerekmektedir.
