Türkiye’de sağlık sistemi, yakın zamana kadar, devlet hastaneleri, SSK hastaneleri, üniversite hastaneleri, özel hastaneler ve sağlık ocaklarından oluşan bir yapılanmaya dayanıyor, bu sistemin finansmanında da devlet bütçesinden ayrılan paylar yanı sıra üç sosyal güvenlik kuruluşu (Emekli Sandığı, SSK, Bağ-Kur) ve Yeşil Kart’tan oluşan bir sosyal güvenlik ve sosyal yardım sistemi işletiliyordu. Sistemin işleyişinde özel sağlık sigortalarının ve kişisel harcamaların payının ise daha sınırlı olduğunu söylemek yanlış olmayacaktır. Günümüzde bu sağlık ve sosyal güvenlik sistemi radikal dönüşümlere uğratılarak liberalize edilmektedir. Aslında, mevcut sistemin de güçlü bir sosyal devlet anlayışına dayandığını söyleyebilmek olanaklı görünmemekle beraber, oturtulmaya çalışılan yeni modelin mevcut sisteme göre daha “liberal” bir sosyal politika anlayışına dayandığı görülmektedir.
Türkiye’de sağlık sisteminin liberal bir model çerçevesinde yeniden yapılandırılmasına yönelik çalışmalar Dünya Bankası ile ortak projeler temelinde 1980’lerin başlarından beri uygulanmaktadır . Nitekim, 1980’li ve 1990’lı yıllarda neoliberal sağlık reformunun bütün boyutlarıyla uygulamaya konması mümkün olamasa da, liberalizasyon konusunda önemli adımlar atıldığı da kabul edilmelidir. Ancak, reformun nihai sonuçlarına ulaştırılması 2000’li yıllara kadar uzamış bulunmaktadır. Nitekim, günümüzde sonuçlandırılmaya çalışılan reform çabaları da asıl olarak Dünya Bankası’yla 2001 ve 2004 yıllarında imzalanan anlaşmalara dayanmaktadır. Bu süreçte, Dünya Bankası ve Türk uzmanlardan oluşan bir komisyonca 2003 yılında tamamlanan Türkiye: Daha İyi Erişim ve Etkinlik İçin Sağlık Sektörü Reformu (Dünya Bankası, 2003) başlıklı rapor da reform çalışmalarının kuramsal temelini oluşturmaktadır. Nitekim, Sağlıkta Dönüşüm Programı adıyla anılan ve günümüzde yasalaştırılmaya çalışılan reform modeli bu rapordan hareketle oluşturulmuştur. Bu çerçevede, reform projesi, hem kurumsal yapılanmayı hem kurumlar arası görev paylaşımını hem de kurumların işlevlerini köklü bir biçimde değiştirmektedir.
Sağlıkta Dönüşüm Programı adıyla anılan reform projesi temelde dört ana başlık altında toplanmaktadır (Dünya Bankası, 2003). Reform projesinin ilk başlığı sosyal güvenlik sisteminin yeniden yapılandırılmasıdır. Bu çerçevede, üç sosyal güvenlik kuruluşu (Emekli Sandığı, Bağ-Kur ve SSK) ile Yeşil Kart olarak adlandırılan sosyal yardım yapılanması Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) çatısı altında birleştirilerek bir Genel Sağlık Sigortası (GSS) oluşturulmaktadır. Reform projesinin ikinci başlığını, halen “sağlık ocakları” çatısı altında yürütülen birinci basamak sağlık hizmetlerinin “aile hekimliği” sistemi altında yeniden yapılandırılması oluşturmaktadır. Reform projesinin üçüncü başlığını, ikinci ve üçüncü basamak sağlık kuruluşlarında “sağlık işletmesi” modelinin uygulamaya geçirilmesi, dördüncü başlığını da Sağlık Bakanlığı merkez teşkilatının yeniden yapılandırılarak “düzenleyici” işlevlerle sınırlandırılması oluşturmaktadır. Böylece, sağlık hizmetlerinin yürütülmesini sağlayan mevcut kamu örgütlenmesi köklü bir değişime uğratılmaktadır. Aşağıda, sağlık reformunun bu dört başlığı ayrı ayrı incelenmektedir.
1. Genel Sağlık Sigortası’nın kuruluşu
Türkiye’de sosyal güvenlik sisteminin reforma tabi tutulması uzun süredir gündemde tutulmaktadır. Reform önerileri, son dönemde, asıl olarak, Dünya Bankası’ndan gelmektedir. Nitekim, Dünya Bankası uzmanlarıyla Türk uzmanların ortak çalışmasına dayanan son raporda, sağlık sistemindeki reformun ilk ayağı olarak “zorunlu genel sosyal sağlık sigortası” modeline geçilmesi önerilmiştir (Dünya Bankası, 2003: 50-69). Buna göre, bugüne kadar SSK, Emekli Sandığı, Bağ-kur çatısı altında yürütülen sağlık sigortaları ile Yeşil Kart kapsamında yürütülen hizmetler tek çatı altına alınarak bir Genel Sağlık Sigortası (GSS) kurulmalıdır. GSS’nin Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı çatısı altına alınması önerilen raporda, “yüksek oranda özerk” bir kurumsal yapılanmayla ve “profesyonelce” yönetilmesi gerektiği belirtilmektedir. Bu doğrultuda, tüm yurttaşlar “zorunlu olarak” GSS kapsamına alınmalı, prim ödeyecek maddi olanaklara sahip olmayanların primleri de devletçe ödenmelidir. Böylece, tüm yurttaşlar GSS kapsamındaki temel teminat paketindeki sağlık hizmetlerinden yararlanabilir duruma getirildikten sonra, isteyenler bu pakete dahil olmayan sağlık hizmetleri için tamamlayıcı özel sağlık sigortası yaptırabilmelidir (Dünya Bankası, 2003: 50-69).
Dünya Bankası’nın bu model önerisi, 5502 ve 5510 sayılı yasaların yapılmasıyla uygulamaya geçirilmeye çalışılmaktadır . Ancak, 5510 sayılı yasanın pekçok maddesi Anayasa Mahkemesi tarafından iptal edildiği için uygulaması ertelenmiş, yasanın Anayasa Mahkemesi’nce iptal edilen hükümlerinin tadili için hazırlanan yasa ise ancak 17 Nisan 2008’de meclisten geçirilebilmiştir (Milliyet, 18 Nisan 2008). Yürürlük tarihi 1 Ekim 2008’e bırakılan yasanın uygulanmaya başlanmasıyla birlikte, sağlık sisteminin finansmanında çok köklü değişimler ortaya çıkacaktır.
Kanımızca, GSS sisteminin ilk önemli özelliği, finansman ile sağlık hizmeti üretiminin birbirinden kesin olarak ayrılarak, sistemin “sağlık hizmeti satın alınması” mantığı çerçevesinde kurulmasıdır. Bu düzenleme, GSS sisteminin özellikle SSK sisteminden temel farkını oluşturmaktadır. Bilindiği üzere, SSK, sağlık giderlerini düşürmek amacıyla kendi SSK hastanelerini oluşturmuş, hatta ilaç giderlerini düşürmek için de kendi ilaç fabrikalarını ve eczanelerini kurmuştu. Sağlık sigortası, sağlık hizmeti ve ilaç üretim ve dağıtımını bütünleştiren bu sistemin giderlerin düşürülmesini sağladığı varsayılıyordu (Hamzaoğlu ve Yavuz, 2006: 281). Oysa, GSS sisteminde, sağlık sigortacılığı ile sağlık hizmeti üretimi ve sunumunun kesin olarak ayrıldığı ve sistemin “hizmet satın alma” esasına göre düzenlendiği görülmektedir. Üstelik, yeni modelle, özel sağlık kuruluşlarıyla anlaşma yapılarak bunlara sevk olanağı da getirilmektedir. Nitekim, yeni modele yönelik ilk temel eleştiri de, bu düzenlemelerin özel sağlık kuruluşlarını teşvik etmeyi amaçlandığı ve bu nedenle de maliyetleri arttırarak sistemin mali dengelerini tehlikeye attığı doğrultusundadır (Erdoğdu, 2006: 220, 236; Hamzaoğlu, 2006: 60; Özgen, 2002; Gürsoy ve Aksu, 2007). Nitekim, “hizmet satın alma” uygulamasının yaygınlaştığı son yıllarda maliyetler de hızla yükselmiştir. Özellikle, tüm vatandaşların tüm kamu ve özel hastanelerinden ve özel eczanelerden yararlanabilmesi olanağının tanınarak hizmet satın alma yönteminin yaygınlaşmasından sonra bütçe kalemlerinin en önemlilerinden biri hizmet satın almaları olmaya başlamıştır. Çalışma Bakanlığı verilerine göre, SSK hastanelerinin 1 Ocak 2005’te Sağlık Bakanlığı’na devredilmesi ve SSK’nın hizmet satın almaya başlaması sonrasında SSK’nın sağlık hizmeti giderleri yüzde 28, ilaç giderleri de yüzde 32 oranında artmıştır (Hamzaoğlu, 2006: 61-62). SSK’nın kişi başına sağlık harcamalarının da 2005 ile 2006 yılları arasında yüzde 35 oranında arttığı saptanmıştır (Hamzaoğlu ve Yavuz, 2006: 287). Artış SSK ile sınırlı kalmamış, Sağlık Bakanlığı’nın harcamalarının en önemli kalemlerinden biri de “hizmet satın alma” bedelleri olmaya başlamıştır. Nitekim, 2005 öncesinde dışarıdan nadiren hizmet satın alan Bakanlık 2005 yılıyla birlikte hizmet satın almalar için bütçesinin yaklaşık yüzde 30’unu harcamaya başlamıştır. (Soyer, 2007). Bu politika değişikliğinin yarattığı maliyetler bütçeden sağlığa ayrılan payların arttırılmasını zorunlu kılmıştır. TEPAV’ın yeni milli gelir serisini kullanarak yaptığı incelemeye göre kamu sağlık harcamalarının GSYİH’ye oranı 1999’daki yüzde 2.9’luk oranından, 2002’de yüzde 3.8’e, 2007’de de yüzde 4.1’e yükselmiştir. TEPAV’a göre, sağlık harcamalarındaki bu artış, koruyucu sağlık hizmetlerinde ve yatırımlarda bir artışa yol açmazken, bütünüyle dışarıdan hizmet satın almalara gitmiştir. Nitekim, 2007 yılında yalnızca özel hastanelere yapılan sevkler nedeniyle ödenen bedel 2.5 milyar dolara ulaşmıştır (TEPAV, 2008: 26-30). Ancak, bu durumun sürdürülebilirliği olmadığı için, hem IMF hükümeti sağlık harcamalarındaki tırmanma eğilimi nedeniyle uyarmış hem de Maliye Bakanlığı sağlık harcamalarının bütçe olanaklarının çok üzerine çıkması karşısında 6 Temmuz 2006 tarihinde bir tebliğ yayınlayarak hizmet satın almada uygulanacak fiyatlama esaslarını değiştirmek zorunda kalmış, bu da özel sağlık kuruluşlarının katkı paylarını arttırmasına yol açmıştır (Erdoğdu, 2006: 214-215).
GSS sisteminin ikinci önemli özelliği, GSS’nin yalnızca “temel teminat paketi” kapsamındaki sağlık giderlerini karşılayacak olması, bu pakete dahil olmayan sağlık giderlerinin ise “özel sağlık sigortası” ya da “kişisel ek ödeme” ile karşılanmasının öngörülmesidir. Bu düzenleme, temel teminat paketinin kapsamını oldukça önemli kılmaktadır. Zira, temel teminat paketi kapsamının “dar” tutulması durumunda, sağlık giderlerinin daha büyük bölümü GSS dışı mekanizmalarla finanse edilmek durumunda kalacak, bu da hizmetten yararlananlar açısından ek harcamayı gerekli kılacaktır. GSS sisteminin bu özelliğine yönelik en temel eleştiri de, bu düzenlemelerin, özel sağlık sigortacılığını teşvik amaçlı olduğu, yurttaşları GSS primi ödemek yanı sıra ek harcama yapmak zorunda bırakacağı yönündedir (TTB, 2003; 2005). Böylece, GSS sisteminin en temel özelliğinin, primlerini ödeyen bütün yurttaşların kamusal sağlık sigortası ve kamu sağlık kuruluşlarından oluşan bir sistem içinde bütün sağlık hizmetlerini alabildiği ve bütün giderlerinin sigorta sistemi tarafından ödendiği bir model yerine, yurttaşların kamusal sağlık sigortası ve kamu sağlık kuruluşları yanı sıra özel sağlık kuruluşlarına ve özel sağlık sigortacılığına da başvurabildiği ancak bunun için ek ödeme yapmak zorunda kaldığı yarı kamusal, yarı özel bir sistem öngörmesi olduğu ortaya çıkmaktadır.
Yeni modelin üçüncü önemli özelliğini, prim ödeyemeyecek kadar “yoksul” durumdaki “muhtaç” kişilerin primlerinin devletçe ödenmesi uygulamasının getirilerek, “sosyal yardım” politikasının uygulamaya geçirilmesi oluşturmaktadır. Buna göre, asgari ücretin üçte birinden daha az gelire sahip olduğunu belgeleyecek kişilerin primlerinin devletçe ödenmesi ve bu yurttaşların GSS kapsamındaki sağlık hizmetlerinden ücretsiz olarak yararlanması öngörülmektedir (Erdoğdu, 2006: 226-229). Yeni model, böylece, “yeşil kart” olarak bilinen sosyal yardım uygulamalarının yeni bir temele oturtulmasını sağlayacaktır. Ancak, burada önemli bir sorun yoksulluk sınırının asgari ücretin üçte biri gibi düşük bir düzeyde belirlenmesinde ortaya çıkmaktadır. Bu sınırın gerçek yoksulluk sınırına karşılık geldiği tartışmalıdır. Diğer yandan, ülke gerçekleri dikkate alındığında, düzenli ve güvenceli işlere sahip olmayan geniş bir nüfus diliminin düzenli prim ödeyebilmek açısından sıkıntı yaşayabileceği görülebilmektedir. Dolayısıyla, gerçekte düzenli prim ödeme gücüne sahip olmayan oldukça geniş bir nüfus dilimi yoksulluk yardımından yararlanamama ve prim ödeyemedikleri için sağlık hizmetlerinden yararlanamama durumunda kalabilecektir. Bu durumda, sistemin “toplumun bütününü kucaklama” ve genel sağlık sigortasından ve temel teminat paketi kapsamındaki sağlık hizmetlerinden yararlanamayan kimseyi bırakmama iddiası pek de gerçekçi görünmemektedir.
Bununla bağlantılı dördüncü özellik, yeni model tasarlanırken sosyal güvenliğin finansmanı sorununun kayıt dışı istihdam sorunu ile bağlantılı olarak değerlendirilmemesidir. Temelde sosyal güvenlik açıklarının azaltılması hedefine odaklanmış görünen yeni model, Türkiye’nin AB ülkeleri içinde sosyal güvenliğe devlet katkısı yapmayan tek ülke olduğu gerçeğini göz ardı eder görünmektedir. Yaklaşım böyle olunca, devlet tarafından sosyal güvenlik kuruluşlarına yapılan transferler de kolaylıkla “açık” ya da “kara delik” olarak görülebilmektedir (TÜSİAD, 2004; MÜSİAD, 2007). Devletin sosyal güvenliğe katkı yapması anlayışını dışlayan bu yaklaşım, Türkiye’nin istihdam üzerinden alınan vergilerde AB ülkeleri içinde en yüksek orana sahip ülke olduğu ve istihdamın yüzde 46.8’inin kayıt dışı olmasında bunun da çok önemli bir etken olduğu gerçeğini de değerlendirme dışı bırakmaktadır. Dolayısı ile, yeni sistem kurgulanırken, sistemin finansman açıklarını devlet yardımı yanı sıra kayıt dışılığı azaltmak ve bu yolla prim tahsilatını yükseltmek yoluyla çözme yoluna gidilmemiştir (Oyan, 2008). Böylece, reformla oluşturulan yeni sistem de, devletin sosyal güvenliğe yapacağı katkıyı “açık” olarak görmeye ve “sosyal güvenlik açıklarını” azaltmak için de sosyal güvenlik sisteminin sağladığı korumayı düşürmeye devam etmektedir. Oysa, Türkiye ile AB ülkeleri, sosyal sigorta ve sosyal koruma harcamalarının milli gelir içindeki payı açısından karşılaştırıldığında Türkiye’nin yüzde 7.1’lik oranına karşılık AB ülkeleri yüzde 19.1 oranında harcamaya sahip bulunmakta, sosyal güvenlik primi tahsilatlarının milli gelire oranı açısından da Türkiye yüzde 5’te kalırken, AB ülkeleri yüzde 11.7’ye ulaşmaktadır (Oyan, 2008). Bu veriler, bir yandan yürürlüğe konan yeni modelin bütün nüfusu sağlık hizmetleri kapsamına alma hedefinden çok “sistemin finansman açıklarını” azaltmaya odaklanmış olduğunu gösterirken, diğer yandan da bütün nüfusu sosyal koruma altına almayı hedefleyen bir reformun öncelikle kayıt dışı istihdam sorununu ortadan kaldırmayı hedeflemesi gerektiğini de göstermektedir.
GSS sistemi üzerine genel bir değerlendirme yapmak gerekirse, sisteminin en temel özelliğinin, sağlık hizmetlerini yurttaşlık hakkı olarak gören ve bu çerçevede hizmeti genel bütçeden finanse ederek tüm yurttaşlara ücretsiz olarak sunan kapsayıcı bir sistemden farklı olarak, prim ödeyenlerin belirli standart sağlık hizmetlerinden yararlandığı, prim ödeyemeyecek durumda olan “yoksul” kesimlerin bu standart hizmetlerden yararlanabilmesi için “sosyal yardım” mekanizmalarının öngörüldüğü, sistemin sağladığı standart sağlık hizmetlerini aşan hizmet talebinde bulunanların da özel sağlık sigortaları ve özel sağlık kuruluşlarına yöneltildiği “liberal” bir model olduğu ortaya çıkmaktadır (Erdoğdu, 2006). Bu düzenleme, sağlık hizmetini, kamu tarafından genel bütçeden finanse edilerek bütün yurttaşlara ücretsiz olarak sunulan bir hizmet olmak yerine, sosyal boyutu “muhtaçlara yardım”dan ibaret olan bir faaliyet statüsüne sokmaktadır. Bu sistemde, prim ödeyemeyecek kadar yoksul sayılan kesimler ile prim ödeyebilen kesimler standart sağlık hizmetlerinden yararlanabilirken, prim ödeyemeyen ancak yoksul da sayılmayan oldukça geniş bir kesimin bu standart hizmetlerden mahrum kalması olasılığı bulunmaktadır. Buna karşılık, orta ve üst gelir gruplarının da özel sağlık sigortacılığı ve özel sağlık kuruluşlarına yöneleceği öngörülebilmektedir.
2. Aile hekimliği modeline geçiş
Türkiye’de birinci basamak sağlık hizmetlerinin sağlık ocakları temelinde kurumlaşması, sosyal devlet anlayışının Anayasa’ya girdiği 1960’larda başlatılan “sağlığın sosyalleştirilmesi” sürecinin 1980’lerde yaygınlaştırılmasıyla olmuş, 1980’lerden itibaren sağlık ocakları hızla yaygınlaştırılmaya başlanmıştır. Sağlık ocakları sistemi, sosyalleştirme projesinde öngörülen nitelikli birinci basamak sağlık hizmeti sunumu ve sevk zinciri sistemini uygulamaya geçirmek açısından pek de başarılı sayılmıyorlardı (Aksakoğlu ve Giray, 2007: 5). Ancak, sağlık reformunun gündeme geldiği 1980’li ve 1990’lı yıllarda sağlık ocağı sistemi üzerinde pek fazla durulmuyordu. Hatta, Dünya Bankası’nın Türkiye’ye 1990’lı yıllarda önerdiği sağlık reformu programları, tedavi edici sağlık hizmetlerinin özel sektör tarafından yerine getirilmesini önerirken, koruyucu sağlık hizmetlerinin devlet sektöründe kalması öngörülüyordu (Güler, 1996: 110). Birinci basamak sağlık hizmetlerinde aile hekimliği sistemi ilk olarak 1990’ların başlarında tartışma gündemine girmiş olsa da (Hamzaoğlu ve Yavuz, 2006), asıl olarak Dünya Bankası’nın 2003 tarihli raporunda gündeme getirilmiştir. Nitekim, Dünya Bankası’nca önerilen sağlık reformunun ikinci temel unsurunu birinci basamak sağlık hizmetlerinde “aile hekimliği” sistemine geçilmesi oluşturmaktadır. Ancak, Dünya Bankası raporunda aile hekimliği sistemi konusunda ayrıntılı bir açıklama bulunmamaktadır. Rapor, aile hekimliği sistemine aşamalı olarak geçilmesini önermekle yetinmektedir. Buna göre, ilk aşamada düzenlemeler yapıldıktan ve hukuksal altyapı hazırlandıktan sonra, ikinci aşamada uygulamaya geçilmesi uygun bulunmuştur (Dünya Bankası, 2003: 77-78).
Buna karşılık, sağlık reformunun en hızlı bir biçimde uygulamaya konan başlığı, birinci basamak sağlık hizmetlerinde aile hekimliği sistemine geçilmesi olmuştur. Nitekim, 24 Kasım 2004 tarih ve 5258 sayılı Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Kanun’un çıkartılmasıyla birlikte, pilot olarak seçilen Düzce ilinden başlanarak ve yıldan yıla yeni iller kapsama alınarak sistem uygulamaya geçirilmiştir. Yasaya göre, birinci basamak sağlık kuruluşlarının sorumlu oldukları “koruyucu hekimlik hizmetleri” “topluma yönelik” ve “kişiye yönelik” olarak ikiye bölünerek, topluma yönelik koruyucu hekimlik hizmetleri sağlık ocaklarının yerine kurulan “toplum sağlığı merkezleri”nin sorumluluğuna verilirken, kişiye yönelik koruyucu hekimlik hizmetleri aile hekimlerinin sorumluluk alanına bırakılmaktadır. Yasa, buna ek olarak, aile hekimlerini birinci basamak tedavi edici hekimlik hizmetlerinden de sorumlu kılmaktadır. Böylece, mevcut durumda, birinci basamak sağlık hizmetleri ve koruyucu hekimlik hizmetleri açısından temel birim olan sağlık ocakları sistemi ortadan kaldırılmakta, sağlık ocaklarının yerine kurulan toplum sağlığı merkezleri ise yalnızca topluma yönelik koruyucu hekimlik hizmetleri ile sınırlı bir görev alanıyla sınırlanmaktadır.
Aile hekimlerinin ise, asıl olarak muayenehane sistemi çerçevesinde, GSS ile sözleşme yaparak faaliyet göstermesi planlanmaktadır. Pilot uygulamalar sırasında, henüz GSS uygulamaya geçirilmediği için, sistem şimdilik Sağlık Bakanlığı bütçesinden finanse edilerek ücretsiz yürütülmekle beraber, sistem tam olarak oturduğunda Genel Sağlık Sigortası’ndan finanse edilmesi öngörülmektedir. Ancak, hastaların bu hizmetten yararlanabilmeleri için primlerini düzenli ödemeleri gerekmektedir. Dolayısı ile, yukarıdaki bölümde de belirtildiği gibi, GSS primlerini düzenli olarak ödeyemeyenlerin aile hekimliği sisteminden yararlanabilmesi mümkün değildir.
Aile hekimliği sisteminin bir başka önemli özelliği, aile hekimlerinin, ikinci ve üçüncü basamaktaki hastanelere sevk zincirinde de zorunlu aşama olmalarıdır. Bir başka deyişle, ikinci ve üçüncü basamaktaki hastanelere başvurabilmek için aile hekiminin sevki gerekmektedir. Aksi takdirde, hastalar giderlerin yüzde 30 ile yüzde 50 arasındaki oranını kişisel olarak ödemek zorunda kalacaklar, GSS bu giderleri karşılamayacaktır.
Aile hekimliği sisteminin kamuoyuna sunuluş biçiminde, “kişilere hekim seçme özgürlüğü tanınması” ve “her ailenin bir hekiminin olacak olması” gibi özelliklerinin vurgulandığı görülmektedir. Ancak, sisteme genel olarak bakıldığında, sağlık ocağı temelinde örgütlenmiş bir hizmetin özel hekim muayenehanesi temelinde yeniden yapılandırıldığı görülmektedir (TTB, 2003; ATO, 2005; Ergüder vd., 2000). Bu değişimin, kamu finansmanı mekanizmasını bütünüyle ortadan kaldırarak GSS temelli ve prim esasına dayalı bir sistemi gündeme getirmek yanı sıra, “topluma dönük” ve “bütüncül” bir birinci basamak sağlık hizmeti anlayışının ortadan kaldırılarak, “muayenehane temelli” ve “bireyi temel alan” bir yaklaşımın egemen kılınması gibi önemli bir sonucu da bulunmaktadır. Diğer yandan, bu sistemde, hizmeti sunan hekimler “kamu görevlisi” olmak yerine, ücretini piyasa koşullarında kazanan bir “girişimci”ye dönüştürülürken, yardımcı personel de kamu görevlisi statüsünden aile hekimiyle bireysel iş akdi temelinde istihdam edilen ve kamu görevliliğinin sağladığı güvenceleri büyük ölçüde yitirmiş bir statüye sokulmaktadır. Bu özellikleriyle, aile hekimliği sisteminin, asıl olarak sağlık hizmetlerinde kurumsallaşmanın ağır bastığı modern anlayış yerine, hekim muayenehanesine dayalı eski bir anlayışı canlandırdığı ortaya çıkmaktadır.
3. Sağlık işletmesi modeline geçiş
Sağlık reformunun üçüncü ve belki de en önemli başlığını ikinci ve üçüncü basamak sağlık kuruluşlarında “sağlık işletmesi” modelinin uygulamaya geçirilmesi oluşturmaktadır. Türkiye’de sağlık işletmesi modeline geçiş ilk olarak 1987 tarihli Temel Sağlık Kanunu ile denenmiş ancak Anayasa Mahkemesi’nin iptal kararı nedeniyle gerçekleştirilememişti (Ataay, 2007a: 81-87). 1987 tarihli yasayla gerçekleştirilemeyen dönüşüm 2003 tarihli Dünya Bankası raporuyla yeniden önerilmiştir (Dünya Bankası, 2003). Raporda, kamu hastanelerinin verimliliğinin arttırılması için hem idari ve mali açıdan hem de sağlık hizmeti üretimi açısından özerkleşmesi gerektiği görüşü savunulmuştur. Rapora göre, özerkleşmeyle hem hastanelerin kendi özkaynaklarını yaratmaları hem de arz-talep ilişkisinin daha sağlıklı bir biçimde kurulması mümkün olabilecektir. Rapor, kamu hastanelerinin özerkleştirilmesinin iki aşamada gerçekleştirilmesini önermiştir. İlk aşamada, Sağlık Bakanlığı’na bağlı hastanelerin birleşik bir çatı altında bakanlıkla ilişkili ama özerk bir yapılanma içine (Sağlık Bakanlığı Hastane Şirketi) ve SSK’ye bağlı hastanelerin de SSK’nin diğer hizmet ve kurumlarından ayrılarak Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı’yla ilişkili ama özerk bir yapılanma içine (SSK Hastane Şirketi) alınması önerilmiştir (Dünya Bankası, 2003: 69-73). Bu aşamada, personelin de memur statüsünü koruması öngörülmüştür. Özerkleştirme sürecinin ikinci aşamasında ise, kendi kendini yönetebilecek kapasitede olduğunu gösteren her tesisin ayrı ayrı özerkleştirilmesi önerilmiştir (Dünya Bankası, 2003: 69-73). Bu aşamada, personelin de sözleşmeli statüye geçirilmesi öngörülmüştür. Böylece, Sağlık Bakanlığı ve SSK bünyesindeki devasa bir kamu hastaneleri sisteminin özerkleştirilerek “sağlık işletmesi” modeli çerçevesinde yeniden yapılandırılması önerilmiştir (Dünya Bankası, 2003: 69-73).
Dünya Bankası’nın “özerkleştirme” önerisi uygulamaya geçirilirken, raporda önerilen aşamalardan farklı olarak, ilk olarak Sağlık Bakanlığı’na bağlı olmayan diğer kamu hastanelerinin bakanlığa bağlanması tercih edilmiştir. Böylece, özerkleştirme sürecine zemin hazırlanmasına çalışılmıştır. Bundan sonra, “sağlık işletmesi” modeline geçişi sağlayacak asıl adımların ise Kamu Yönetiminin Temel İlkeleri ve Yeniden Yapılandırılması Kanun Tasarısı ve Sağlık Kanunu Tasarısı ile gerçekleştirilmesi planlanıyordu (Ataay, 2007a; Erençin ve Yolcu, 2008; Sayan, 2007). Bu tasarılar, bir yandan eğitim hastaneleri dışındaki bütün kamu hastanelerinin ve diğer kamu sağlık kuruluşlarının (sağlık ocakları, dispanserler vb.) il özel idarelerine bağlanmasını, bir yandan da “sağlık işletmesi” modeline geçişi öngörüyordu. Ancak, bu tasarılardan ilki Cumhurbaşkanı tarafından bir kez daha görüşülmek üzere meclise geri gönderildikten sonra, ikincisi de yasalaştırılamadığından kadük olmuştur. Bu tasarıların yasalaştırılmasının başarılamamasından sonra, reform programı günümüzde Kamu Hastane Birlikleri Pilot Uygulaması Hakkında Kanun Tasarısı ile yeniden gündeme getirilmiş bulunuyor . 2007 baharında kamuoyuna açıklanan tasarı meclise sevkedilirken, Sağlık Bakanı, tasarının yasalaştırılmasının hükümetin öncelikli hedeflerinden biri olduğunu açıklamıştır (Radikal, 12 Ekim 2007).
Tasarıda, düzenlemenin amacının, Bakanlığa bağlı ikinci ve üçüncü basamak sağlık kuruluşlarının “kamu tüzel kişiliğine sahip”, “özerk” “kamu hastane birlikleri” çatısı altında yeniden yapılandırılması olduğu belirtilmektedir. Tasarı, halen bakanlığın bağlı kuruluşları statüsünde bulunan kamu hastanelerini “kamu hastane birlikleri” çatısı altına alırken birliklerin statüsünü de “ilgili kuruluş” olarak belirlemekte, böylece birliklere “özerklik” tanımaktadır. Asıl olarak her ildeki kamu hastanelerinin bir birlik çatısı altında örgütlenmesi öngörülmekle beraber, birlikler birden fazla ili kapsayabileceği gibi, aynı ilde birden fazla birlik de kurulabilecektir. Ayrıca, Bakanlık, birden fazla birliği bir araya getirerek “birlikler koordinatörlüğü” de kurabilecektir. Birliklerin kuruluşu Bakanlığın teklifi ve Bakanlar Kurulu’nun kararıyla sağlanacaktır.
Tasarıya göre, hastane birliklerinin organları Yönetim Kurulu, Genel Sekreterlik ve Hastane Yöneticilikleri’nden oluşacaktır. Birliğin karar organı Yönetim Kurulu, yürütme organı Genel Sekreterlik olacak, her hastane için de bir Hastane Yöneticisi atanacaktır. Tasarının Yönetim Kurulu’nun oluşumu konusunda belirlediği yöntem ilginçtir. Yönetim Kurulu, ikisi İl Genel Meclisi tarafından, biri Vali tarafından, ikisi Bakanlık tarafından, biri de Sanayi ve Ticaret Odası’nca belirlenen üyelerle İl Sağlık Müdürü’nden (ya da yardımcılarından biri) oluşacaktır. Böylece, daha önceki tasarılarda il özel idarelerine bağlanması öngörülen kamu hastaneleri için farklı bir “yerelleştirme” modeli ortaya konmuş olmaktadır. Ancak, birliklerin il özel idarelerine bağlanmasından vazgeçilmesi, sağlığın “yerel” nitelikli bir kamu hizmeti olarak düzenlenmesi anlayışının değişip “ulusal” nitelikli bir kamu hizmeti olarak kabul edildiğinin göstergesi de sayılabilir (Ataay, 2007b). Bu değişiklikte, yerel yönetimlerin sağlık hizmetlerinin gerektirdiği finansman, donanım ve personel olanaklarından yoksun olduğuna ilişkin görüşlerin yaygın olmasının da payı olduğu sanılmaktadır (Erençin ve Yolcu, 2008; Sayan, 2007; Balcı, 2005). Diğer yandan, Yönetim Kurulu’na Sanayi ve Ticaret Odası’nın bir temsilci göndermesi de günümüzün “yönetişim” modelinin ilginç bir örneğini oluşturmaktadır. Ancak, tabip odalarının, sağlık personeli örgütlenmelerinin ve sağlık hizmetinden yararlanan toplum kesimlerinin temsilcilerinin Yönetim Kurulu’nda düşünülmemesi, katılımcılık ilkesi açısından tartışmalı bir yorum oluşturmaktadır.
Kanımızca, tasarının getirdiği en önemli yenilik kamu hastanelerinin ve hizmetin finansman modelinin değiştirilmesi olmaktadır. Mevcut sistemde, kamu hastanelerinin finansmanı, bütçeden Sağlık Bakanlığı’na ayrılan pay ile sosyal güvenlik kuruluşlarından tahsil edilen ödemelerle karşılanmaktadır. Dolayısıyla, mevcut durumda, hizmetin finansmanı ağırlıklı olarak kamusal mekanizmalarla sağlanmaktadır. Bu sistemde, yurttaşların hizmetin finansmanına yaptığı katkı da vergi vermek ve sigorta primi ödemek yoluyla gerçekleşmektedir. Buna karşılık, tasarının öngördüğü yeni model kamu hastane birliklerinin finansmanı için Hazine katkısına yer vermemektedir (Ataay, 2007b). Yeni modelde, birlikler “sağlık işletmesi”ne dönüştürülürken, bu işletmelerin kendi gelirleriyle ayakta kalması ve gelir-gider dengesini kurması öngörülmekte; birliklerin finansman yolu olarak ürettiği hizmetler karşılığında elde edeceği gelirler görülmektedir. Böylece, kamu hastanelerinin devlet bütçesinden ayrılacak paylarla finanse edilmesine son verilmesi öngörülürken, tasarıda “gerektiğinde” devletin kamu hastane birliklerine “yardım”da bulunabilmesine olanak sağlanmaktadır. Ancak, tasarıdan, bunun “geçici” bir önlem olarak düşünüldüğü, sistemin asıl olarak gelir-gider dengesinin sağlanması yoluyla finanse edilmesinin hedeflendiği anlaşılmaktadır. Dolayısıyla, tasarıya göre, kamu hastaneleri, asıl olarak, üretilen hizmetler karşılığında GSS’den ve özel sigorta şirketlerinden yapılacak tahsilatlarla hastaların yapacağı diğer ödemelerle finanse edilecektir. Ancak, yukarıda GSS’yi incelerken görüldüğü üzere, GSS yalnızca “temel teminat paketi” kapsamındaki hizmetleri, özel sağlık sigortaları da yalnızca karşılığında prim ödemesi yapılan hizmetleri karşılayacaktır. Dolayısıyla, hastaların bu kapsama girmeyen hizmetler için ek ödeme yapması gerekmektedir. Bu durumda, hizmetten yararlananların hizmetin finansmanı için GSS primi ödemek yanı sıra özel sağlık sigortası yaptırmaları ya da ek ödeme yapmayı göze almaları gerekmektedir. Böylece, tasarıyla getirilmesi öngörülen yeni düzenlemelerin, sağlığın mevcut durumdaki bütünüyle kamusal mekanizmalarla (bütçe+sigorta primi) finanse edilmesi modelini değiştirerek, yarı kamusal mekanizmalarla (sigorta primi) yarı fiyatlandırma ile finanse edildiği yeni bir model oluşturduğu görülmektedir (Ataay, 2007b).
Finansman yöntemindeki bu değişikliklerin, sağlık kamu hizmetinin niteliğinde önemli bir değişim yarattığı ve gelir dağılımına ilişkin önemli sonuçları bulunduğu görülmektedir. Zira, hizmetin finansman yöntemi olarak “genel bütçe yoluyla finansman”, “sigorta primleri finansman” ve “fiyatlandırma yoluyla finansman” yöntemlerinin seçilmesine göre gelir dağılımı açısından önemli farklılıklar doğmaktadır. Bütçe yoluyla finansman yönteminde, yurttaşların hizmete katkısı ödeyecekleri vergilerle olmaktadır. Bu durumda, bütün yurttaşların gelir düzeyleri ölçüsünce vergi ödemelerine karşın eşit ve kapsamlı hizmet almaları sağlanacak, gelir dağılımındaki adaletsizlikler yurttaşların sağlık hizmetinden eşit düzeyde yararlanmalarına engel oluşturmayacaktır. Dolayısıyla, “sosyal devlet” ilkesi açısından en uygun yöntem bütçe yoluyla finansman modeli olmaktadır (Soyer, 2003; Ataay, 2007a). Buna karşılık, sigorta primi yoluyla finansman yönteminde, yurttaşlardan gelir düzeyleri arasındaki farklar dikkate alınmaksızın prim ödemeleri beklenmekte, özel sağlık sigortası yaptırabilecek gelir düzeyine sahip olanlarla olmayanlar arasında da hizmete erişim açısından önemli farklar oluşmaktadır. Dolayısıyla, sigorta primi ile finansman yöntemi, farklı gelir düzeyine sahip yurttaşların hepsine eşit sağlık hizmeti verilmesi gibi bir hedef içermemektedir. Son olarak, finansman yöntemi olarak fiyatlandırma seçildiğinde, bütünüyle eşitsizlikçi bir model yaratılmış olmaktadır. Kısacası, bütçe yoluyla finansman en eşitlikçi, sigorta primi ile finansman daha az eşitlikçi, fiyatlandırma yoluyla finansman ise en eşitsizlikçi model olarak ortaya çıkmaktadır (Ataay, 2007b). Tasarının öngördüğü modele bu değerlendirmeler ışığında bakıldığında, bütçe yoluyla finansman yöntemini sona erdiren, sistemi ağırlıkla sigorta primiyle finanse etmeyi öngören ve özel sağlık sigortacılığına ve fiyatlandırmaya alan açan yeni modelin mevcut modele göre daha da eşitsizlikçi bir model olduğu ortaya çıkmaktadır. Bir başka deyişle, yeni modelin mevcut modele göre daha “liberal” bir sosyal politika anlayışına dayandığı görülmektedir.
Nitekim, tasarının bu “liberal” ruhu “sağlık işletmesi” modelinin sağlık hizmetini “kâr amaçlı” bir faaliyete dönüştürmesiyle de desteklenmektedir. Mevcut durumda, “genel idare esaslarına göre” faaliyet yürüten, bütçeden finanse edilen, kamu görevlilerince yürütülen, “kâr amacı” taşımayan kamu sağlık kuruluşlarının, “işletmecilik esaslarına göre” faaliyet yürütmesi, “kâr amacı taşıması”, personeli iş akdiyle istihdam etmesi öngörülmektedir (www.memurlar.net, 2007). Üstelik, tasarı, kamu hastane birliklerine ait olan ya da hizmet amacıyla birliklere tahsis edilmiş olan yapı ve tesislerin satışı, kiralanması ve işlettirilmesine olanak tanımaktadır. Bu hükümler, tasarıyla, kamu sağlık kuruluşlarının ve bu kuruluşlara ait tesislerin özelleştirilmesinin öngörüldüğünü göstermektedir. Bu hüküm, devlet katkısının yetersiz kalması durumunda hizmeti finanse etmekte güçlüğe düşecek birliklerin hizmeti özelleştirme seçeneğine yönelmesine olanak sağlamaktadır (Ataay, 2007b, Erençin ve Yolcu, 2008).
4. Bakanlıkların yeniden yapılandırılması
Sağlıkta Dönüşüm Programı adıyla yürürlüğe konan reform programının temel hedefinin, Sağlık Bakanlığı ve Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı (SSK) hiyerarşisi altındaki devasa bir sağlık hizmetleri örgütlenmesini parçalayarak ve olanaklar ölçüsünde özelleştirerek, bakanlıkların sağlık hizmeti üretimi ve sunumundan çekilmesini sağlamak olduğunu görmüştük. Bu amaç doğrultusunda, sağlık ocakları kapatılıp birinci basamak sağlık hizmetleri aile hekimliği modeli çerçevesinde özelleştirilirken, ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetleri alanında da bir yandan kamu hastaneleri özerkleştirilmeye (ve zaman içinde özelleştirilmeye) bir yandan da özel hastanelerin kuruluşu teşvik edilmeye başlanmıştır. Böylece, bakanlıklar hiyerarşisi altındaki sağlık kuruluşları özerk birer “sağlık işletmesi”ne dönüştürülürken, bakanlık da yeni oluşmaya başlayan “sağlık piyasası”nın denetim ve düzenlenmesinden sorumlu bir birim durumuna getirilmeye başlanmaktadır. Nitekim, Dünya Bankası raporu da bu doğrultuda öneriler içermektedir (Dünya Bankası, 2003: 73-77). Rapora göre, Sağlık Bakanlığı ile Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı (SSK) arasında hizmet üretimi ve görev paylaşımı açısından verimliliği düşüren sorunlar bulunmaktadır (Dünya Bankası, 2003: 73-77). İki bakanlık arasındaki görev paylaşımı konusundaki örtüşmelerin ortadan kaldırılarak, Sağlık Bakanlığı’nın sağlık hizmetleri, Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı’nın da sağlık sigortacılığı konusunda uzmanlaşmasının önerildiği raporda, her iki bakanlığın da yeniden yapılandırılarak hizmet üretimi ve sunumundan çekilmesi gerektiği de savunulmaktadır (Dünya Bankası, 2003: 73-77). Buna göre, Sağlık Bakanlığı sağlıktaki önceliklerin belirlenmesi ve politikaların hazırlanması, düzenlemelerin yapılması, denetim, kalite kontrolü, tüketicilerin eğitilmesi, kurumların akreditasyonu ve uzmanlara lisans verilmesinden, Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı da genel sağlık sigortası sisteminin izlenmesi ve denetiminden sorumlu olmalıdır (Dünya Bankası, 2003: 73-77).
Görüldüğü üzere, Dünya Bankası’nın bakanlıkların yeniden yapılandırılması konusundaki önerileri temelde iki başlığa dayanmaktadır. İlk olarak bu iki bakanlık arasındaki görev paylaşımın yeniden düzenlenmesi, ikinci olarak da her iki bakanlığın da hizmet üretiminden çekilerek düzenleyici bir konumla sınırlanması (Dünya Bankası, 2003: 73-77). Nitekim, bu doğrultudaki ilk adım, SSK hastanelerinin ve askeri hastaneler ve üniversite hastaneleri dışındaki diğer kamu hastanelerinin Sağlık Bakanlığı’na bağlanmasıyla atılmıştır (Hamzaoğlu ve Yavuz, 2006: 285-286). Böylece, iki bakanlık arasındaki görev paylaşımı sorunu giderilmiş görünmektedir. Bundan sonra, gündemde her iki bakanlığın yeniden yapılandırılarak düzenleyici bir konumla sınırlandırılmasına yönelik reformlar bulunmaktadır (Hamzaoğlu, 2006: 60). Nitekim, bu adım, günümüzde Dünya Bankası’nın gündemde tuttuğu “ikinci kuşak yapısal reformlar”ın da en temel özelliğini oluşturmaktadır (Güler, 2005; Bayramoğlu, 2005; Ataay, 2007a). Bilindiği üzere, ikinci kuşak yapısal reformlar, devletin düzenleyici işlevlerini üst kurullara devretmeyi de öngörmektedir. Nitekim bu anlayış sağlık sistemi reformuna da yansımakta, üst kurul modeli sağlık ve sosyal güvenlik alanında da uygulanmaya başlanmaktadır. Üst kurul modelinin en temel özellikleri, bakanlık hiyerarşisi altındaki bazı görev ve yetkilerin idari ve mali açıdan “özerk” kurumlara devredilmesi ve bu kurumların bakanlıkla ilişkisinin “bağlı kuruluş”tan “ilgili kuruluşa” dönüştürülmesi olmaktadır (Duran, 1997; Tan, 2000). Nitekim, üç sosyal güvenlik kuruluşunu tek çatı altında toplayan Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) da böyle bir yapılanmadır. Bu üst kurullaşma sürecinin Sağlık Bakanlığı’nın yeniden yapılandırılması sürecinde de gündeme gelmesi beklenmektedir. Nitekim, bu doğrultudaki ilk tasarı, Sağlık Bakanlığı bünyesindeki İlaç Eczacılık Genel Müdürlüğü’nün kaldırılarak Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu’nun kurulması amacıyla hazırlanmış bulunmaktadır .
Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu’nun Kuruluş ve Görevleri Hakkında Kanun Tasarısı’na göre, kurum, tıbbi ürünler, tıbbi cihazlar ve kozmetiklerin üretimi, ithalatı, ihracatı ve hizmete sunulmasında uygulamaların topluma güvenli, etkili, kaliteli ve standartlara uygun bir şekilde sunulması için gerekli her türlü düzenlemeyi ve denetimi yapmakla görevlendirilmektedir. İdari ve mali özerkliğe ve özel bütçeye sahip olması öngörülen kurumun yönetim kurulu üyeleri ve başkanı bakanlığın önerisiyle Bakanlar Kurulu tarafından atanacaktır (www.ttb.org.tr, 2007). Yasa tasarısındaki sorunlara dikkat çeken bir rapor yayımlayan Türk Tabipler Birliği’ne (TTB) göre, tasarının, bakanlığın ilaç, tıbbi cihaz ve diğer tıbbi malzemelerin fiyatlarını belirleme yetkisinin kaldırılması ve fiyat serbestisine gidilmesine ilişkin hükümleri kamu yararına aykırıdır. Raporda, ayrıca, tasarının, ilaç reklamı ve ilaçların eczaneler dışında satılması konusundaki yasakların kaldırılmasını öngören düzenlemelerinin toplum sağlığını risk altına sokabileceği ve ilaç tekellerinin hakimiyetinin kurulmasına yol açabileceği eleştirisi de dile getirilmektedir (www.ttb.org.tr, 2007).
Sonuç
Günümüzde yürürlüğe konmaya çalışılan sağlık reformu mevcut sağlık sistemini köklü bir biçimde dönüşüme uğratmayı hedeflemektedir. Nitekim, Dünya Bankası raporunda da, Türkiye sağlık sisteminin sorunlarının kısmi düzeltmelerle giderilemeyeceği, sağlık sisteminde geniş çaplı bir yeniden yapılanmaya gereksinim olduğu ileri sürülmektedir (Dünya Bankası, 2003: iii). Bu doğrultuda, sosyal sigorta ve sosyal yardım sistemlerinde, birinci basamak sağlık hizmetlerinde, kamu hastanelerinde ve bakanlık merkez teşkilatında köklü değişikliklere gidilmektedir. Bu değişikliklere gidilirken, temel yaklaşımı, liberal bir sosyal politika anlayışının oluşturduğu görülmektedir. Bu doğrultuda, sağlığı temel bir insan (yurttaşlık) hakkı olarak gören ve genel bütçeden finanse edilerek bütün yurttaşlara ücretsiz olarak sunulan bir kamu hizmeti olarak ele alan yaklaşımdan farklı olarak, sağlığı asıl olarak GSS ve özel sağlık sigortası primlerini düzenli olarak ödeyen yurttaşların hak kazandığı bir hizmet olarak gören yaklaşımın egemenlik kurduğu görülmektedir. Bu yaklaşımın kırtasiyeciliği ve idari-mali işleri büyük ölçüde arttıracak olması bir yana, sistemin kapsayıcılığı açısından da önemli sorunlar doğabilecektir. GSS primlerini düzenli olarak ödeyebilecek olan kesimler ile “yoksul” sayıldığı için GSS primi devlet tarafından ödenen kesimler yalnızca temel teminat paketine dahil hizmetlere hak kazanırken, düzenli prim ödeyemeyenler açısından sorunlar devam edecektir. Diğer yandan, sistem, orta ve üst gelir gruplarını özel sağlık sigortacılığına ve özel hastanelere yönlendirmektedir. Böylece, bir yanda özel sigorta ve hastanelere yönelen orta-üst gelir grupları, bir yanda kamu hastaneleri tarafından yürütülecek olan standart sağlık hizmetlerinden yararlanan geniş toplum kesimleri, diğer yanda da düzenli prim ödeyebilecek durumda olmadığı için hiçbir güvencesi bulunmayan bir kesimden oluşan üçlü bir yapı doğabilecektir. Dolayısıyla, yürürlüğe konan yeni model, gerek bütün toplumu kapsama alma kapasitesi, gerekse toplumun farklı gelir gruplarını eşit sağlık hizmeti olanaklarından yararlandırmak açısından sorunlu görünmektedir.
* Makalenin alındığı kaynak: Ataay, Faruk (2008), “Sağlık Reformu ve Yurttaşlık Hakları”, Amme İdaresi Dergisi, Cilt: 41, Sayı: 3, Sayfa: 169-184.
** Yrd. Doç. Dr., Akdeniz Üniversitesi, İİBF, Kamu Yönetimi Bölümü.
Sendika.org dan alınmıştır
Notlar:
1- 1980 sonrası sağlıkta liberalizasyon süreci hakkında ayrıntılı bir değerlendirme için bkz. Soyer (2003); Hamzaoğlu, (2007).
2- 5510 Sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu ve 5502 Sayılı Sosyal Güvenlik Kurumu Kanunu için bkz. http://www.sgk.gov.tr (2007a; 2007b).
3- Aile hekimliği sisteminin “pilot uygulama” olarak başlatılması ve uygulamanın diğer illere adım adım yayılması tercihi, Dünya Bankası’nın sisteme aşamalı bir biçimde geçilmesi önerisiyle uyumlu bir düzenleme olmaktadır.
4- Yasa metni için bkz. www.saglik.gov.tr (2007).
5- Anayasaya aykırılıklar nedeniyle yasalaştırılmaktan vazgeçilen tasarının tam metni için bkz. www.kamuyonetimi.org (2004).
6- Tasarının tam metni için bkz. www.memurlar.net (2007).
7- Tasarının tam metni ve TTB’nin eleştirilerini içeren bir rapor için bkz. www.ttb.org.tr (2007).
Kaynaklar:
Aksakoğlu, Gazanfer ve Hatice Giray (2007), “Kentsel Alanda Sağlıkta Dönüşüm”, Memleket-Mevzuat, Sayı: 21-22, Sayfa: 3-12.
Ataay, Faruk (2007a), Neoliberalizm ve Devletin Yeniden Yapılandırılması: Türkiye’de Kamu Reformu Üzerine İncelemeler, 2. Baskı, Deki Yayınevi, Ankara.
Ataay, Faruk (2007b), Kamu Hastane Birlikleri Tasarısı Üzerine, TTB Yayını, Ankara.
Ankara Tabip Odası (2005), Sağlıkta Dönüşüm Çıkmaz Sokakta: Aile Hekimliği Pilot Uygulaması, ATO Yayını, Ankara.
Balcı, Asım (2005), Kamu Hizmetleri ve Yerinden Yönetim, Atlas Yayınları, Ankara.
Duran, Lütfi (1997), “Türkiye’de Bağımsız İdari Otoriteler”, Amme İdaresi Dergisi, Cilt: 30 Sayı: 1, sayfa: 1-10.
Dünya Bankası (2003), Türkiye: Daha İyi Erişim ve Etkinlik İçin Sağlık Sektörü Reformu, Cilt 1: Ana Rapor, Hazırlayan: Mukesh Chawla vd., Dünya Bankası dökümanı.
Erdoğdu, Seyhan (2006), “Sosyal Politikada Değişim ve Sosyal Güvenlik Reformu”, Mülkiye, Sayı: 252, sayfa: 211-236.
Erençin, Arif ve Veysel Eren (2008), “Türkiye’de Sağlık Hizmetlerinin Dönüşümü ve Yerinden Yönetimi”, Memleket: Siyaset-Yönetim, Sayı: 6, sayfa: 118-136.
Ergüder, Toker vd. (2000), “Birinci Basmak Sağlık Hizmet Sunumunda Aile Hekimliği/Genel Pratisyenlik”, Amme İdaresi Dergisi, Cilt: 33, Sayı: 4, sayfa: 103-111.
Güler, Birgül Ayman (1996), Yeni Sağ ve Devletin Değişimi, TODAİE Yayını, Ankara.
Güler, Birgül Ayman (2005), Devlette Reform Yazıları, Paragraf Yayınları, Ankara.
Gürsoy, Şafak Taner ve Feride Aksu (2007), “Sağlık Hizmetlerinde Piyasa Dinamikleri”, Amme İdaresi Dergisi, Cilt: 40, Sayı: 3, sayfa: 63-77.
Hamzaoğlu, Onur (2006), “Türkiye’de Sağlıkta Dönüşüm Programı”, İktisat dergisi, Sayı: 479-480, sayfa: 58-65.
Hamzaoğlu, Onur ve Cavit IşıkYavuz (2006), “Sağlıkta AKP’li Dönemin Bilançosu Üzerine”, Mülkiye, Sayı: 252, sayfa: 275-296
Keyder, Çağlar vd. (2007), Avrupa’da ve Türkiye’de Sağlık Politikaları, İletişim Yayınları, İstanbul.
Oyan, Oğuz (2008), “Sosyal Güvenlikte Uzlaşma mı?”, Dünya gazetesi, 26 Mart.
Özgen, Hacer (2002), “İşlem Maliyetleri Teorisi: Sağlık Hizmetleri Sunumunda Sözleşme mi Yoksa Örgüt İçi Yapılanma mı?”, Amme İdaresi Dergisi, Cilt: 35, Sayı: 2, sayfa: 49-59.
Sayan, İpek Özkal (2007), “Belediyeler ve Sağlık Hizmetleri”, Mülkiye, Sayı: 254, sayfa: 123-134.
Soyer, Ata (2003), “1980’den Günümüze Sağlık Politikaları”, Praksis, Sayı: 9, sayfa: 301-320.
Soyer, Ata (2007), “Sağlık Politikaları ve Halk Sağlığı”, Halk Sağlığı Sempozyumuna Sunulan Bildiri.
Tan, Turgut (2000), “Bağımsız İdari Otoriteler”, Ed. İzak Atiyas, Devletin Düzenleyici Rolü içinde, TESEV Yayınları, İstanbul, sayfa: 115-133.
TEPAV (2008), Mali İzleme Raporu: Sağlık Harcamaları Sağlıklı mı?: Sağlık Politikaları ve Ülkemizde Kamu Sağlık Harcamaları Sorunu, Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Yayını, Ankara.
TTB (2003), Sağlıkta Dönüşüm Programı, 2003 Türkiye’sinde Halka ve Hekimlere/Sağlık Personeline Ne Getiriyor?, Türk Tabipler Birliği Yayını, Ankara.
TTB (2005), Genel Sağlık Sigortası, 3. Baskı, TTB Yayını, Ankara.
TÜSİAD (2004), Sağlıklı Bir Gelecek: Sağlık Reformu Yolunda Uygulanabilir Reform Önerileri, http://www.tusiad.org/turkish/rapor/saglik/saglik.pdf (10. 10. 2007).
MÜSİAD (2007), “Sağlıkta ‘Sağlıklı’ Bir Dönüşüm Dosyası”, Çerçeve dergisi, Sayı: 43, Haziran 2007, http://www.musiad.org.tr/yayinlarRaporlar/yayinlarRaporlar.asp?k=1 (10. 10. 2007).
www.kamuyonetimi.org (2004), “Kamu Yönetiminin Temel İlkeleri ve Yeniden Yapılandırılması Hakkında Kanun Tasarısı”, http://www.kamuyonetimi.org/belgeler/kyttk.pdf (2. 8. 2006).
www.saglik.gov.tr (2003), “Sağlıkta Dönüşüm Programı”, http://www.hm.saglik.gov.tr/pdf/kitaplar/donusum.pdf (1. 8. 2006).
www.saglik.gov.tr (2006), “Aile Hekimliği Türkiye Modeli”, http://www.pydb.saglik.gov.tr (1. 9. 2006).
www.saglik.gov.tr (2007), “Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Kanun”, http://www.saglik.gov.tr/aile/doc/Pilotkanun.pdf (10. 10. 2007)(Resmi Gazete, Sayı: 25665, Tarih: 09.12.2004).
www.sgk.gov.tr (2007a), “5510 Sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu” http://www.sgk.gov.tr/kanun.html (20. 10. 2007).
www.sgk.gov.tr (2007b), “5502 Sayılı Sosyal Güvenlik Kurumu Kanunu” http://www.sgk.gov.tr/kanun.html (20.10. 2007)
www.memurlar.net (2007) “Kamu Hastane Birlikleri Pilot Uygulaması Hakkında Kanun Tasarısı” http://www.memurlar.net/haber/91410/ (29. 10. 2007)
www.ttb.org.tr (2007), “Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumunun Kuruluş ve Görevleri Hakkında Kanun Tasarısı Taslağı”
http://www.ttb.org.tr/index.php?option=com_content&task=view&id=480&Itemid=2 (20. 10. 2007)
