Hekimlerin Başına Yeni Torba Geçiriliyor-Güray Kılıç

Antalya Çağdaş Hekimler > Hekimlerin Başına Yeni Torba Geçiriliyor-Güray Kılıç

Kamu Hastane Birlik Şirketinde ve özel sağlık tekellerinde ‘tek iş’te sözleşmeli güvencesiz çalışma!

“Sağlık Personelinin tam gün çalışmasını teminen ilgili kanunlarda değişiklik yapılmasına dair kanun tasarısı taslağı”:

” KISACA TAM GÜN YASASI ”

Sağlık Bakanının son dönemde sık sık gündeme getirdiği ancak bir türlü açığa çıkar(a)madığı tam gün yasa tasarısı taslağı nihayet ortaya çıktı.

Yasanın kapsamını ve amacını genel gerekçede belirtilen şu cümleler açık biçimde ortaya koymaktadır:

“Bu kanun ile hiçbir istisnaya yer vermeksizin üniversiteler ve Türk Silahlı Kuvvetlerine (TSK)  ait sağlık kuruluşlarında çalışan sağlık personeli de dahil olmak üzere kamu’da çalışan tüm hekimlerin ve özel kanunlarına göre serbest çalışma hakkı  bulunan diğer sağlık personelinin kamu sektöründen veya özel sektörden yalnızca birinde  çalışmasına cevaz verilmesi amaçlanmaktadır”.

Bu yasa, hiçbir istisnaya yer vermeksizin üniversiteler ve TSK’ya ait sağlık kuruluşlarında çalışan sağlık personeli de dahil olmak üzere tüm hekimlerin kamu’da ve özel’de  serbest çalışma olanağını ortadan kaldırılmaktadır. Hekimlerin yarı zamanlı değil tam süreli olarak da olsa kendi bilgi ve deneyimi ile kendi emeğini kullanarak mesleğini icra edebilmesi için muayenehane açabilmesinin yolu kapatılmaktadır. Böylelikle hekimlerin kamu sektöründe veya özel sektörde iş güvencesinden yoksun sözleşmeli olarak çalışması zorunlu kılınmaktadır.

Bu kanun ile birçok kanun maddesinde değişiklik yaparak tüm hekimlere kamu’da ve özel sağlık kuruluşlarında (muayenehane de değil)  tek yerde çalışmak  adına, sözleşmeli statü zorunlu kılınmaktadır.

Kamu ve özel sektörde tek iş /tam gün zorunluluğu için yasa’da yapılan düzenlemeler :

1. 2368 sayılı sağlık personelinin tazminat ve çalışma esaslarına ilişkin kanun ortadan kaldırılmıştır. Bu kanunda kamuda çalışan sağlık personeline iş güçlüğü, iş riski ve temininde güçlük zamları ödenmeyerek serbest olarak çalışma hakkı verilmiştir. Tüm sağlık personelinin çalışma süresi 45 saattir. Serbest çalışma hakkından yararlananlar için bu süre 40 saattir. Bu yasa iptal edilince kamuda çalışanların ikinci iş yapma hakkı ortadan kaldırılmış olmaktadır.Tüm personelin çalışma süresi diğer devlet memurları gibi haftalık 40 saat olacaktır.

2. 2547 sayılı Yüksek Öğrenim Kanununa yapılan ek ile sağlık hizmetleri sınıfından profesör ve doçentlerin yüksek öğretim kurumlarından başka yerlerde meslek icra etmeleri yasaklanmıştır. Amacın tıp fakültelerinde eğitimin niteliğinin arttırılması olmayıp, sağlık piyasasında emeğin sirkülasyonunu önleyerek emek gücünün disipline edilmesi olduğu açıktır.

3. “TSK mensubu tabip ve uzman tabipler mesailerini kurumlarındaki çalışmalara hasrederler” düzenlemesiyle TSK mensuplarının da serbest çalışmaları (muayenehane açmaları) da aynı kurguya uygun olarak yasaklanmıştır.

4. 1219 sayılı kanunun 12.maddesinin son fıkrasına ” ve muayenehane açan tabibin başka bir sağlık kuruluşunda meslek icrasında bulunması memnudur( yasaktır)” eki yapılmıştır. Bu şekilde muayenehane açan hekimin ayrıca özel hastane ve tıp merkezinde çalışması yasaklanmış olmaktadır.  Böylelikle ikili çalışma anlayışına müdahale ediliyor gibi ‘olumlu’ bir durum yanılsaması yaratılmaktadır.  Sağlık Bakanlığı’nın, SGK’nun muayenehanesi olan (burada tam süre esasına göre çalışan) hekim ile sözleşme yapmamasına ‘nitelikli sağlık hizmeti sunumu’, ‘hastanın hekim seçme hakkı’ vb. kavramların sıklıkla tekrarlandığı bir ortamda karşı çıkmaması, bu tip çalışma anlayışının ortadan kaldırmak istendiğinin somut göstergesidir. Örneğin muayenehanesinde tam süre esasına göre çalışan bir genel cerrahi uzmanının hastasını ameliyat etmek yada bir iç hastalıkları uzmanının hastasını tedavi ve izlem için herhangi bir özel hastanede yatırması bu düzenleme ile ortadan kaldırılmış olmaktadır.

5. Serbest meslek icra etme ve özel sağlık kuruluşunda çalışma yasağı bulunduğu halde bu yasağa aykırı hareket eden tabiplere 25 bin, tekrarında 50 bin, işverene 50 bin ve tekrarında 100 bin YTL para cezası verilmektedir.

 

Yasa, ikinci iş yapma hakkı elinden alınan hekimlere ne gibi ek kazanımlar getirmektedir?

Hekimin kendi emeğini kullanarak mesleğini serbest olarak uygulaması, yani serbest çalışma hakkı (diğer bir deyişle ikinci bir iş yapma olanağının ötesinde)  elinden alınırken hekimlerin özlük ve ekonomik haklarında ne tür iyileştirici düzenlemeler getirilmektedir ?

1. Kamuda çalışan personele yasa ile gelen özlük hakkında iyileştirme sadece haftalık çalışma süresinin 45 saatten 40 saate indirilmesi ile sınırlıdır.

2. Mali haklarda iyileştirme ise maaşa yapılan 40 ile 60 YTL artıştır. 657 sayılı kanunun sağlık hizmetleri sınıfının a bendinde yapılan bir değişiklikle ek göstergelerin oranı arttırılmıştır. Buna göre 1.derecedeki uzman tabibin yan ödemesi 178 YTL den 237 YTL ye yükselmiştir. Yani emekliliğe de yansıyacak olan ücret artış miktarı en fazla 60 YTL dir.

3. TSK mensuplarına “tam gün tazminatı” getirilmiştir. Buradaki oran en yüksek devlet memurunun brüt ücretinin ( yaklaşık 4500 YTL) % 30 ile 15 arasında değişmektedir. Yani getiren tam gün tazminatı miktarı 675 ile 1350 YTL dir,

4. Tıp fakültesi mensupları için döner sermaye kanunda değişiklik yaparak Sağlık Bakanlığında olduğu gibi performansa dayalı ek ödeme sistemi getirilmiştir. Öğretim üyelerinin maaşlarının 10 katına kadar ek ödeme alabilmelerine olanak sağlanmıştır.

5. Genel gerekçede Sağlık Bakanlığı mensuplarına tam gün çalışmanın karşılığında performansa dayalı ek ödeme ile zaten iyileştirme yapıldığı ve hekimlerin 4000 YTL ek ödeme aldığı, maaş ile birlikte toplam ücretin 5000 YTL yi aştığı ifade edilmektedir. Yani maaşa yapılan 40-60 YTL dışında başkaca bir mali iyileştirme yoktur.

6. Özel sağlık kuruluşlarında çalışan hekimlere muayenehane açma yasağı karşılığında herhangi bir ek ödeme/ iyileştirme söz konusu değildir.

İş yeri hekimliği alanında yapılan düzenlemeler

1. 4857 sayılı iş kanunun 81.maddesine eklenen fıkra ile ” işverenlerce işyeri hekimliği hizmetleri Sağlık Bakanlığına bağlı sağlık kuruluşlarından da alınabilir” demektedir.

2. 209 sayılı döner sermaye kanununa yapılan bir ek ile “işyeri hekimliği hizmetleri” döner sermayeye gelir getiren işler arasında sayılmıştır.

3. Gerekçede ikinci iş yapmanın yasaklanması ile birlikte ortaya işyeri hekimi ihtiyacının çıkacağı bildirilmekte ve bunu gidermek içinde Sağlık Bakanlığı kurumlarından bu hizmetin satın alınmasının önü açılmaktadır. Nitekim birinci basamakta Toplum Sağlığı Merkezlerinin kadrolarının yeniden düzenlemesinde bu husus dikkate alınarak yeni kadrolar oluşturulmuştur.

4. Artık işyeri hekimliği sadece bu alanda Türk Tabipleri Birliği (TTB)  tarafından sertifikalandırılmış ve tabip odalarınca yetkilendirilmiş hekimler eliyle değil hizmet satan sağlık kurumlarınca yerine getirilecektir.

YENİ BİR ÜCRETLENDİRME VE İSTİHDAM MODELİ :

Tek iş zorunluluğu ve performansa göre ücretlendirme

Yasa koyucu açık olarak kamuda ve özelde sağlık hizmet sunumu, hekim istihdam etme ve ücretlendirmenin aynılaştığını dile getirmektedir. Bu nedenle de hem kamuda hem de özelde hekimlere “tek iş” yapma zorunluluğu getirilmiş bulunmaktadır.

Kamu’da ve özelde artık Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) sağlık hizmetlerinin neredeyse tek alıcısı konumuna gelmiştir.  Türkiye’nin en büyük bütçeli kurumlarından biri haline gelen SGK, sağlık piyasasında tıbbi hizmetlerin ücretini belirlemede de tek karar verici duruma gelmektedir.

Sağlık Bakanlığına bağlı 2. ve 3.basamak  sağlık kurumları Kamu Hastane Birlikleri (KHB) kanunu ile ‘özerk’ hale getirilmektedir. Yani bu kurumlara yapılan genel bütçe katkısı ortadan kalkmaktadır. Bu kurumların gelirlerini  neredeyse sadece SGK’undan gelecek finansman oluşturacaktır. Hekim ve diğer çalışanların tüm ücretleri de  buradan karşılanacaktır.   Özel sağlık kuruluşları da SGK’una bağımlı hale gelmektedirler. Genel Sağlık Sigortası (GSS) yasasında  tartışılan ilave ücret  sorunu ile bu bağımlılığı hafifletmeye çalışmaktadırlar.

‘Kamu’-özel tüm sağlık kurumlarında üretilen sağlık hizmetlerini bedelini belirleyen tek yapı SSGSS yasası ile birlikte SGK olacaktır. Şimdiki halde bu düzenleme Maliye Bakanlığı tarafından yapılmaktadır. Özel sağlık alanında tıbbi hizmetlerin asgari ücretini belirleme  TTB’ye yasayla verilmiş bir görevdi. 6023 sayılı kanunda yapılan değişiklikle TTB Asgari Ücret Tarifesi referans metne dönüştürülmüştür. Oysa TTB, alanın uzmanlık dernekleri ile birlikte hizmetin niteliği ve hekim emeğinin değerinin gözeterek, rekabeti engellemek için asgari ücreti belirlemekteydi. Şimdi daha iyi anlaşıldığı üzere SGK’unun özel alandan ve özelleştirilmiş ‘kamudan’ hizmet satın alırken fiyatı belirlemede tekel olma hali önünde yasal bir engel oluşturmaması için TTB’nin bu hakkı elinden alınmıştır.

Hekimlerin ücreti artık Sosyal Güvenlik Kurumundan!

‘Kamu’da ( Sağlık Bakanlığı ve şimdi artık tıp fakültelerinde de ) hekimlerin ücret politikası SGK’nın belirlediği fiyat tarifesine göre şekillenecektir. Çünkü bu kurumlar gelirlerinin neredeyse tamamını  SGK’dan elde eder hale gelmektedirler.

Hastanenin gelirini oluşturan havuzdan diğer giderler çıktıktan sonra kalanın en fazla yarısı hekimlere ve diğer çalışanlara ek ödeme olarak dağıtılmaktadır. KHB yasasından sonra artık maaşlarda bu gelirden verileceğinden bu havuzda birikecek para büyük önem kazanmaktadır.

Performansa dayalı ek ödeme sisteminde hekimler yaptıkları işlemlerin karşılığında puan toplamakta ( işlemlerin karşılığı olan puanlar yaklaşık ücret tarifesindeki birimlerdir) ve bu puanlar o dönem alacakları ücreti belirlemektedir. Ancak alacakları ücretin miktarında toplamış oldukları puanlar ( yani yaptıkları işlemler) tek başına belirleyici olmamaktadır. Asıl belirleyen o dönem havuzda toplanan paranın miktarıdır. Gelirin vergiler ve giderlerden sonraki dağıtılmaya karar verilen en fazla %50’lik dilimi hastanenin toplam puanına bölünerek birim puan başına o dönem düşecek miktar saptanmaktadır. Nitekim SGK eğer ödeme yapmaz ise ya da hükümet çıkaracağı bir yasa ile borçları silerse veyahut Maliye Bakanlığı sağlık hizmetlerinin ücretlerini düşürürse, paket fiyat uygulamasına geçerse havuza girecek miktar azalacağından o dönem ek ödeme için dağıtılacak miktarda azalacaktır. Dolayısıyla puanlandırma yöntemi hekimler arasında eşitsizliğe yol açmakla birlikte yüksek puan toplamak her zaman yüksek ücret alınacağı anlamına gelmemektedir. Yani her ay aynı iş yapılsa da aynı ücreti alma garantisi yoktur.

Öncelikle performansa dayalı ücretlendirme modeline karşı çıkmak ve bu modelinin içerdiği açmazları ve sakıncaları hekimlere tekrar tekrar anlatmak şarttır. Ancak eğer bu ücretlendirme modeli devam edecekse SGK’unun tek başına fiyat belirleme dayatmasına karşı çıkmak gerekecektir. Burada meslek örgütleri ve sendikalar taraf olmak ve sürece katılmak zorundadır.

Muayanehaneler kapatılıyor; hekimler kamu hastane şirketlerine ve özel sağlık tekellerine mahkum ediliyor !

Bu yasa, genel gerekçesinde dile getirdiği iddiaya hiç uymayacak şekilde özel hastanelerde çalışan hekime ikinci iş olanağı vermeyerek hekimleri özel sağlık tekellerine mahkum etmektedir. Kamu’da ikinci iş yasağı ( muayenehane açma yasağı) için gösterilen gerekçe hekimlerin hastaları muayenehanelerine yönlendirdiği ve ‘bıçak parası’ olarak nitelenen haksız ücreti aldıklarıdır. Bunun özel sektörde olamayacağı ortadadır.

Muayenehanesi olan hekimin sadece tek iş yapmasına ilk bakışta karşı çıkılmadığı gibi bir durum görünmekle birlikte uygulanan sistemde bunun ne anlama geldiği çok açıktır. Sağlık piyasasında tek belirleyici olan SGK, buralardan hizmet satın almamaktadır. Sadece GSS dışında cebinden ödeme yaparak hizmet alanlarla muayenehanelerin özel hastane zincirleri ile rekabet etmesi mümkün değildir. Bu durumun yaratacağı en belirgin sonuç hekimleri kamuda KHB şirketlerine, özelde de tekellere mahkum etmektir. Hekimin mesleğini serbestçe icra etmesi (ikinci iş yaparak) nispeten bağımsızlığını koruma çabası hem ‘kamuda’ hem de özelde darbe yemektedir.

Bu Tam Gün yasasının 1978 tam süre yasası ve TTB’nin tam süre çalışma ilkesi  ile hiç bir ilişkisi yoktur!

Bu yasanın 1961 ve 1978’de çıkarılan kamuda tam süre çalışma zorunluluğu ve  TTB’nin savunduğu kamu sağlık kurumlarında tam süre çalışma ilkesi ile hiçbir ilgisi yoktur. Çünkü artık ortada kamu sağlık kurumu yoktur. Yani genel bütçeden finanse edilen sağlık hizmeti yoktur.

 

Kamu ve özel sağlık kurumu ayrımı ortadan kaldırılarak kamu tam anlamıyla özel sağlık kuruluşu anlayışına uygun dizayn edilmektedir.  Bu yasa ile hekim emeğine gerek kamu gerekse özel sağlık kuruluşlarında olabilecek en düşük ücreti verebilmenin yolları denenmektedir. Bu ülkede prim toplama güçlüğü göz önüne alındığında yurttaşların bu sisteme parasal katkısı azaldıkça ilkin çalışanlara ve hekimlere verilecek ücretin düşeceği aşikardır. Hekimlerin tek tek bu sürece karşı durmaları da mümkün değildir.

Muayenehane açma hakkının fiilen elinden alınması ve işyeri hekimliğine getirilen kısıtlamalar hekimlerin sistemin dayattıkları karşısındaki direncini azaltacaktır. Bu durumun yaratacağı önemli bir diğer sonuç  hekimlerin sağlık tekellerine emeklerini en düşük bedelle satmak zorunda kalmaları olacaktır.

Sağlık hizmetinin niteliğinin ne olacağını, hekim/hasta ilişkisinin alacağı boyutları tahmin etmek güç olmasa gerektir. Değişen tebliğlerle hekimlerin tutumlarının nasıl değişmek zorunda kaldığı hep birlikte gözlemekteyiz.

Süreç, bir meslek olarak hekimlik sanatının, meslek ve sanat olmaktan çıkarılarak, standart teknik işler olarak tarif edildiği, hekimlerin de tarif edilmiş standart işleri yapan teknik personel, yani işçileştirilmesine doğru evrilmektedir. İşlem ve fiyat olarak tarif edilmiş standart işler ile güvencesiz sözleşmeli işçi statüsü arasına sıkıştırılan, hekimlik mesleğinin erbabı olarak hekimler etik ve hukuki cendere ile de terbiye edilmeye çalışılacaktır.

Hekim/hasta arasındaki legal/etik olmayan ilişkinin muayenehaneler ile yaşandığını dile getiren yasa koyucu artık tüm olanakları elinden alınmış, köşeye sıkıştırılmış hekimin yapacağı etik ihlallere hazır olmalıdır. ‘Masa altı ödemenin’ varacağı boyuttan söz etmeye gerek bile yok. Bu modelin uygulandığı çevre ülkelere bakmak yeterlidir.

Sağlık ortamının bu denli tahrip edilmesi eğer örgütlü bir mücadele ile durdurulamazsa oldukça kendine özgü koşulları olan hekim/hasta ilişkisinin çok değişik biçimler alacağını ön görmek kehanet olmazsa gerektir.

TTB BİR MESLEK ÖRGÜTÜ OLARAK BU SÜREÇTE NE YAPABİLİR?

NE YAPMALIDIR?

Öncelikle sorunun farkında olmak ve sorunu doğru kavramak gerekmektedir. Hekim emeğini değerlendirmede önemli bir araç olan TTB’nin  tıbbi hizmetlerin asgari ücretini belirleme yetkisinin ortadan kaldırılmasının basit bir yetki kaybı olmadığı anlamak ve sürecin buralara evrileceğini ön görmek ve buna denk düşen bir önem ile bu alanda mücadele etmek gerekmekteydi.

Böyle bir dönemde tam süre çalışma zorunluluğunun sağlığın özelleştirilmesi ve tekellerin oluşturulmasında  hekim direncini kırma araçlarından biri olduğunu anlamak gerekmektedir.

Sağlıkta Dönüşüm Programının geldiği bu aşamada sağlık hizmetinin üretilme biçimleri, hizmetin ücretlendirilmesi, yurttaşların sağlık hakkının kısıtlanması ve başta hekimler olmak üzere tüm sağlık çalışanlarının istihdam edilme tarzları ve ücretlendirilmelerinin nasıl bir hal aldığını bir bütün olarak ele almak gerekmektedir. Bu yapılmadan özelleştirilmiş kamu ve özel sağlık kuruluşlarında ‘tek iş’ zorunluluğunu ve muayenehane yasağını doğru değerlendirmek mümkün değildir.

Öncelikler neler olmalıdır ?

1. Hasta hakkının tam olarak sağlanması ayrı ayrı ve birbirine karşı kışkırtılmış sağlık hakkı ve hekim hakları ile sağlanamayacağı açıktır. Gerçek sağlık hakkı hasta-hekim arasında güven ilişkisinin sağlam olarak kurulmasından geçmektedir. Bunun maddi koşulları ise gerçek kamu sağlık kuruluşları yapılanması içinde kamu adına davranan ve mesleklerini bir sanat icrasına uygun icra eden hekimlerin ve diğer sağlık personelinin birlikteliğinin sağlandığı sağlık kuruluşlarını gerekli kılar.

Türkiye sağlık sistemi yeni bir kamusal sağlık anlayışına uygun olarak sağlık hizmetinde kamu payının korunması ve artırılması programına uygun bir mücadele içine girilmelidir.

Bundan amaçlanan döner sermaye gelirine mahkum edilen hastanelerin ve sağlık ocaklarının yeniden kamulaştırılması yani finansmanın esas olarak genel bütçeden karşılanmasının talep edilmesidir. Hem bu kurumların giderleri hem de sağlık çalışanlarının ücretleri güvenceli olarak genel bütçeden karşılanmalıdır.

2. Eğer döner sermaye uygulaması devam edecekse bu durum hekim ücretlerinde belirleyici olmamalıdır. Hekimlerin çalışmalarını ödüllendirme, motive etmek adına performanslarının değerlendirilmesi ve bunun sonucu bir miktar ek ödeme yapılması uygun olabilir.

3. Tam süre çalışmanın Türkiye’de uygulandığı dönemlerde çalışanlara yeni kazanımlar getirmesi söz konusu olmuştur. Dolayısıyla gerçekten kamu olan kurumlarda tek iş zorunluluğu ancak iyileştirici özlük ve ekonomik kazanımlarla kabul edilmelidir.

4. Sağlıkta Dönüşüm Programının yarattığı bu ortamda tek başına ‘Tam Süre’ tartışmak çok fazla anlam taşımamaktadır. Bu durum elbette pazarlık konusu edilebilir. Nasıl ki yasa koyucu performansa dayalı ödeme ile tam gün çalışmayı teşvik ettiğini iddia ediyorsa , meslek örgütleri de bu ücretlendirme modelinin getirdiği tüm sakıncaları ortaya koymalıdır. Bunun sürdürülebilir olmadığını, hekimler ve çalışanlar arasında eşitsizliğe yol açtığını, sağlık hizmetinde niteliği değil niceliği öncelediğini ve dolayısıyla toplamda maliyetleri arttırdığını dillendirmelidir.

TAM GÜN İÇİN GÜVENCELİ İŞ VE ÜCRET TALEBİNDE bulunulmalıdır.

5. Hekimlere ne istedikleri açıkça sorulabilir. TTB ve tabip odaları talepleri açığa çıkartıp bunların mücadelesini vermek üzere hekimleri harekete geçirmelidir. Hekim tepkisinin toplulaşması ve böylece etkin hale gelmesi sağlanabilir.

6. İlk aşamada tüm Türkiye’de hekimlere performansa göre ücretlendirme modeli hakkındaki görüşleri sorulabilir. Tam süre çalışma tercihi için nasıl bir özlük hakkı ve ücret  istedikleri soruşturulabilir. Açığa çıkacak bu tepki SDP’nın diğer unsurlarına karşı yönlendirilebilir.

Birinci basamak, devlet ve eğitim hastaneleri, üniversiteler, TSK, özel sağlık alanı ve işyeri hekimliği gibi neredeyse tüm hekimleri ilgilendiren bu torba yasaya karşı TTB ve tabip odaları sessiz kalmamalıdır. Bu basitçe ‘meslekçilik’ yapmak değildir. Hekim çıkarları da savunulabilir elbette. Pek az dönemde hekim çıkarı ile halkın sağlık hakkını savunmak bu denli bir araya gelmiştir. Bu imkan heba edilmemelidir.

TTB ve tabip odaları alanın diğer örgütleri ile birlikte açığa çıkan / çıkarılacak olan  hekim ve sağlık çalışanı tepkisini etkili eyleme dönüştürmek ve böylece bir bütün olarak sağlıkta dönüşümün yarattığı tahribatı durdurmak için yürüttüğü mücadeleye hız vermelidir.

Son Yazılar

Paylaş:

Bize Ulaşın