“MALPRAKTİS” KAVRAMI NELERİ ÇAĞRIŞTIRIYOR? (*)
Günümüz tıp ve hekimlik uygulamalarının temel özellikleri yüksek teknolojiye dayalı olması, hızla artan bilimsel bilgiye bağlı olarak her geçen gün yeni ve pahalı tıbbi uygulama olanaklarının geliştirilmesi, hekimlik uygulamalarında hasta hakları, aydınlatılmış onam gibi güncel kavramların belirleyici önem kazanması ve bu temel özelliklere kaçınılmaz olarak “malpraktis” terimiyle dile getirilen sosyo ekonomik-hukuksal ve etik düzenlemelerin eşlik etmesi biçiminde formüle edilebilir. Bu yazının konusu olan “malpraktis” kavramı, başta hekimler olmak üzere sağlık çalışanlarının gündeminde yer almakla kalmamakta, aynı zamanda geniş toplum kesimlerini ilgilendirmesi nedeniyle medyada da fazlasıyla tartışılmaktadır.
Tarihin en eski mesleklerinden biri olan hekimlikte, hatalı uygulamalara ilişkin kural ve ilkeler değişik düzenlemelerle hukukun ve ahlakın konusu olmuştur. Bunlar arasında ilk akla gelenler kuşkusuz Hamurabi Yasaları ve Hipokrat Andı olarak bilinen hekimlik andı metinleridir. Hastaya zarar vermeme, yarar sağlama, hastalar arasında ayrımcılık yapmama, hastanın sırlarını saklama biçiminde dile getirilen hekimlik ahlak ilkeleri Hekimlik Andında yer alırken, hekimlerin hastaya zarar vermesi durumunda alacağı cezalar Hamurabi Yasalarında kesin kurallara bağlanmıştır. Tarihsel süreçte çağdaş deneysel tıbbi paradigmanın 19. yüzyıldan başlayarak hızla gelişimi, tıbbi bilginin artması ve son dönemde tıbbi teknolojinin hekimlik uygulamalarında belirleyici durumuna gelmesi, hekimleri geçmişte yapamadıkları ancak ağır riskleri de içeren pek çok tıbbi uygulamayı yapmaya zorlamaktadır. Hasta hakları kavramının gelişimiyle birlikte “nitelikli sağlık hizmeti alma hakkı”nın temel bir hak kategorisi olarak tanımlanması, bilimsel tıbbi gelişmelerden ayrımsız yararlanma hakkının evrensel ve ulusal düzenlemelerde dile getirilmesi, hekimlerin yararlılığı kanıtlanmış uygulamaları hastanın sağlık sorunlarını çözmek amacıyla kullanması yükümlülüğünü getirmektedir.
Ancak yukarıda da belirtildiği gibi, yoğun teknolojiye dayalı yeni tıbbi uygulamalar son derece pahalı işlemlerdir ve bu durum temelde bir hak ve değer konusu olan sağlık hakkının ekonomik boyutunu gözden uzak tutulmaması gereken bir öğe olarak karşımıza çıkarmaktadır. Tıbbi uygulamaların yüksek maliyetli olması, tıbbi uygulama hatalarının doğurduğu parasal ödence miktarlarına da yansımakta, zorunlu mesleki mali sigorta konusunu hekimlerin gündemine getirmektedir. Sağlığın bireyler için bir hak, devlet için yerine getirilmesi gereken bir görev olarak tanımlandığı sosyal devlet ilke ve yaklaşımının gündemden kaldırıldığı, öteki temel yaşam alanlarında olduğu gibi sağlıkta da neo-liberal politikaların önü alınamaz bir hızla yapılandırılarak geniş halk kesimlerine dayatıldığı günümüzde malpraktisin ekonomik anlamları temel bir tartışma konusu olarak yerini almaktadır. Bu bağlamda sağlık hizmetlerinin artan maliyeti hekimler üzerinde bir baskı oluşturmakta, yazılı ve görsel medya “hasta hakları bilincinin gelişimi” adı altında hastaları hatalı tıbbi uygulamalar konusunda hekimler hakkında hukuksal davalar açmaya yönlendirmektedir. Çıkarılan malpraktis ve ceza yasaları ile yasal dayanağa kavuşan bu tutum, kamuoyunda hekimlerin mesleki bilgi ve becerilerinin, yeteneklerinin ve hastaya yaklaşımlarının kimi durumlarda haksız biçimde sorgulanmasına neden olmaktadır. Yüksek teknolojiye dayalı tıbbi uygulamalar nedeniyle hekimlik mesleği giderek klinisyenlik yerine teknisyenliğe dönüştürülmeye başlamış olmakla birlikte günümüzde de temelinde “güven” öğesinin yer aldığı hekim-hasta ilişkisi, medyanın tutumu ve malpraktise yönelik yasal düzenlemelerin de katkısıyla güvensiz ve yasaların gölgesinde gerçekleşen bir ilişkiye evrilmektedir. “Hastanın hakları-hekimin yükümlülükleri” düzeyine indirgenen hekim-hasta ilişkisinde hastalar “hakları yasalarca güvence altına alınan” birer “müşteri” ya da “tüketici”, hekimler ise hasta merkezli verilen tıbbi kararları uygulamaya geçiren birer “teknisyen” (ya da kimilerinin dile getirdiği gibi sağlık hizmeti satan birer “tüccar”) olarak algılanmaktadır. “Hasta hakları” kavramını, temelinde yer alan bütüncül temel insan hakları yaklaşımından uzaklaştıran ve deyim yerindeyse içini boşaltan hasta merkezli (!) sosyal politikalar, hastaları gereksindikleri sağlık hizmetini alma sürecinde hekime değil, yasaya ve dolayısıyla kural koyucuya güvenmeye yönlendirmekte; sağlığı “alınır-satılır meta” olarak gören bu yaklaşım, hasta hakları bilincinin gelişimine katkıda bulunmak yerine toplumda “hastalık”, “sağlık”, “hekim”, “hasta-hekim ilişkisi” algısının çarpıtılmasına yol açmaktadır. Yüksek kazanç sağlayan malpraktis davaları ve zorunlu mesleki sigorta kıskacında, hekimlerin kendilerini korumak amacıyla hastaya imzalattıkları ve tanı/tedaviye ilişkin risk, yarar, prognoz, seçenek yaklaşımları içeren bütün bilgilerin en ince ayrıntısına kadar yer aldığı aydınlatılmış onam formları sarmalında gerçekleşen ancak insani iletişime zaman ve enerji bırakmayan hekim-hasta ilişkisinin, güven ve işbirliğine dayanan “tıbbi” bir ilişkiden çok “hukuksal” bir ilişki niteliği kazandığı, dolayısıyla kendi dayanaklarından yoksunlaştığı ve kendine yabancılaştığı söylenebilir.
Tıbbi hatalı uygulamalarla tıbbi bakım/tedavi sırasında gelişen ve hekim hatası olmayan durumların ayrımının yapılmadığı yasa maddeleri, varolan ve geçerliği kanıtlanmış sağlık hizmetine ulaşma hakkının garanti edilemeyen/riskli sağlıklı olma hakkıyla karıştırıldığı bu ortamda hekimleri gün geçtikçe daha fazla oranda korumacı tıbbi uygulamalara yönlendirmekte, bu ise gereksiz sağlık harcamalarının artmasına yol açmaktadır.
Her tür insan etkinliği için geçerli olan “sıfır risk içeren hiçbir insan eylemi yoktur; sıfır risk ancak eylemsizlikle olanaklıdır” kuralı kuşkusuz tıbbi uygulamalar için de söz konusudur. Bu nedenle bütün hekimlik uygulamalarının rasyonel bir risk-yarar analizine dayandığı, beklenen yararın öngörülen riski haklı çıkardığı durumlarda tıbbi uygulamanın yerine getirildiği akılda tutulması gereken bir gerçekliktir. Tıbbi uygulamalar sırasında doğrudan hekimin bilgi ve beceri eksikliğinden kaynaklanmayan, ancak uygulamanın doğası gereği öngörülemeyen risklerin “istenmeyen sonuç” olarak farklı bir kategoride değerlendirilmesi ve hekimin bu sonuçtan sorumlu tutulmaması uygun bir yaklaşım olsa gerektir. Bu tablonun ceza yasalarında da tanımlandığı gibi “olası kast” olarak değerlendirilmesi ve hekimin sorumlu tutulması anlaşılması zor bir yaklaşımdır. Söz konusu durumlarda, hastanın karar sürecine aktif olarak katılmış ve onamının alınmış olması bile son çözümlemede yarar sağlamayacak, hukuksal süreç işletilecektir.
Ülkemizde “sağlıkta dönüşüm” adı altındaki neo- liberal politikalar eşliğinde gündeme gelen malpraktis tartışmaları, tıbbi uygulama hatalarını en aza indirmek bir yana, hekimlerin hasta için gereken girişimleri yapmakta ikileme düşmelerine ve en risksiz prosedürleri uygulamalarına yol açacak niteliktedir. Bu ise yukarıda dile getirildiği gibi, bir yandan gereksiz tetkiklerin uygulanmasına ve sağlık harcamalarının artmasına, bir yandan da hastaların var olan kimi yarar sağlayabilecek olanaklardan yoksun kalmasına neden olabilecektir. Sağlık hakkının ve hasta haklarının evrensel/ulusal düzenlemelerde dile getirildiği biçimde, sosyal devlet ilkesi çerçevesinde yaşama geçirilmesi açısından temel noktaları oluşturan bireylerin sağlık hizmetlerinden fırsat eşitliği temelinde ayrımsız yararlanması, koruyucu sağlık hizmetlerinin egemen sağlık hizmeti anlayışı olarak planlanması, sağlık güvencesinin toplumun tüm bireyleri için cepten katkı payı uygulamalarına yer bırakmayacak şekilde sağlanması sağlık sorunlarının çözümünde temel öneme sahip olduğu gibi hasta haklarının da güvenceye alınmasının geçerli yöntemi olsa gerektir. Bu yaklaşımı ülke düzeyinde planlamak ve geçerli kılmak yerine, sağlık sisteminin içerdiği sorunların kimi yasal düzenlemelerle toplumun ve hekimlerin sorumluluğuna bırakılması etik açısından değerlendirilmesi gereken bir durumdur. Bu bağlamda “malpraktis” kavramının ve ilişkili yasaların, “olumsuzun üstüne ipek şal örtülmesi” olarak nitelendirilmesi olanaklıdır. Söz konusu tılsımlı kavram ve kamuoyuna sunulması, ister istemez bazı tartışma konularını ve soruları akla getirmektedir. Hastaların sağlık hizmeti alma sürecinde uğradıkları haksızlıkların giderilmesi kuşkusuz desteklenecek bir durumdur, ancak bunun bireysel olarak bir tür “hekimden hesap sorma”, “cezalandırmış olma” ve “zararın parasal tazmini”ne indirgenmesi, hasta haklarını yaşama geçirmekten çok hastaları sistemin temel sorunlarını tartışmaktan uzaklaştırıcı bir anlam taşıdığını söyleyebiliriz. Bir başka deyişle, herhangi bir tıbbi uygulama hatası nedeniyle zarar gören hasta, yasal düzenlemelerden kaynaklanan bir hak arama anlayışı ve malpraktis davası sonucunda uğradığı haksızlığın karşılandığı duygusu ile sağlık sistemini sorgulamak ve hak alanlarını genişletmek yerine sisteme “müteşekkir” bir tutumu benimsemeyi yeğleyecektir. Bu algı, hem günümüzde sağlığın bir ekip hizmeti olduğu, dolayısıyla hekimi cezalandırmanın sorunları çözmeye yetmeyeceği hem de hekim ya da insan hatasının temelde sistemden bağımsız düşünülemeyeceği gerçeğini göz ardı ettiği için bir yanılsama yaratacaktır.
Sonuç olarak, hasta haklarını malpraktisi en aza indirmeye odaklayan ve malpraktis yasalarını her derde deva olarak sunan bir yaklaşımın sağlık sorunlarını çözüme kavuşturamayacağı gibi hasta haklarında da herhangi bir iyileşme sağlamayacağı, aksine haklarına yabancılaştırılmış bir toplum oluşmasına katkıda bulunacağı söylenebilir.
(*) Yukarıdaki yazı Türkiye Biyoetik Derneği e-bülten 2009 (19) Malpraktis Özel Sayısında yayımlanmıştır.
