İnsan hakları başlıca üç kuşak olarak gelişme göstermiştir. Birinci kuşakta temel hak ve özgürlükler ortaya çıkmıştır. İkinci kuşak olarak siyasal hak ve özgürlükler gündeme gelmiştir. Üçüncü kuşak insan hakları olarak da sosyal ve kültürel haklar gelişme göstermiştir. Özellikle 90’lı yıllarla birlikte yenidünya düzeni kavramının gündeme gelmesiyle, etnik haklar, alt kimlikler gibi noktalardan yola çıkarak dördüncü kuşak insan haklarından da söz edilmeye başlamıştır (1).
Hasta hakları, temel olarak insan hak ve değerlerinin sağlık hizmetlerine uygulanmasını kapsayan ve üçüncü kuşak insan hakları arasında sayılan hakları kapsamaktadır. Bu hakların başında insan olarak saygı görme, olanaklı olan en yüksek düzeyde sağlık hizmeti alma, bilgilendirilme, tıbbi işlemler için onay alınması, mahremiyet ve özel hayata saygı, bakım ve tedavi sürekliliğinin sağlanmasını sayabiliriz.
Aydın, bu konuda karşımızda iki değişik kavramın olduğunu vurgulamaktadır. Bunlardan birisi “hasta hakları” ötekisi ise günlük hayatta kısaca “sağlık hakkı” olarak da dile getirilen “sağlık bakım hakkı”dır. Sağlık hakkı bireylerin sağlık hizmetlerine ulaşabilme olanağıdır. Bunun gerçekleşmesi hasta ile devlet ilişkisine bağlıdır (2). Oysa hasta hakları doğrudan hekim/sağlık çalışanı ile hasta arasındaki ilişki üzerinden kurulmaktadır. Ancak bununla birlikte hasta hakları yönetmeliği yukarıdaki gibi bir ayrımı yapmaksızın konuyu tartışmaktadır.
Son yıllarda başta Avrupa ülkeleri olmak üzere birçok ülkede hasta haklarına önem veren sağlık hizmeti anlayışı gelişmektedir. Bir yandan hasta hakları ile ilgili Uluslararası Bildirgeler daha ayrıntılı biçime getirilirken, öte yandan Hollanda gibi bazı ülkeler “Hasta Hakları Yasaları” ile bu hakları kendi hukuk sistemlerinin içine almaktadır. Ayrıca Dünya Sağlık Örgütü Avrupa Bürosu ve Dünya Tabipler Birliği tarafından yeni Hasta Hakları Bildirgeleri hazırlanmış ve bütün ülkelerde hasta haklarının geliştirilmesi için ortak planlar belirlenmiştir. Bu yeni bildirgelerin ortak özelliği “Hastalıkların önlenmesi, sağlığın korunması ve olanaklı olan en yüksek sağlık düzeyine kavuşma olanağı”nın sağlanmasıdır.
Hasta haklarının ortaya çıkış nedenleri
Tüm sosyolojik olgularda olduğu gibi hasta haklarının ortaya çıkışı da birden çok nedenin bir araya gelmesinin sonucu olmuştur. Ancak bununla birlikte bazı nedenlerin bu konuda oldukça çarpıcı olduğunu söyleyebiliriz.
Bilimsel ve teknik gelişmeler sayesinde bugün birçok hastalığın tanı ve tedavi olanaklarına kavuştuğumuzu söyleyebiliriz. Böylece hekim birçok yeni bilgi ile donanmakta, tüm bu bilgiler sayesinde hastaya birçok girişimde bulunulabilmektedir. Bu durum çoğunlukla hekim ile hasta arasındaki bilgi eşitsizliği giderek artırmakta ve hastalar da kendi bedenleri üzerindeki haklarının tasarrufunu daha az kullanabilir duruma gelmektedirler. Bir başka deyişle hekimin bilgisi hasta ile olan ilişkisinde bir “güce” ya da “iktidar” aracına dönüşebilmektedir. Kuşkusuz bu noktada tıp etiği hekim hasta arasındaki bu kopuş noktalarını olabildiğinde ilke düzeyinde ortadan kaldırmaya çalışmakla birlikte, “hasta hakları” terimi ve bununla ilgili düzenlemeler bu konuya daha bir açıklık getirmektedir.
Yine bilimsel ve teknik gelişmelere bağlı olarak sağlık sistemlerinin giderek karmaşıklaşması, yeni teknolojiler nedeniyle hasta üzerinde yapılan işlemlerin artması, bütün bunlar hasta üzerinde yapılırken, hastanın bu konulardaki doğal olarak yetersiz donanımı, buna karşılık hekimlerin tüm bu bilgiye sahip olan kişiler olması gibi çeşitli nedenler sorunun giderek önemini artırmış ve bu konudaki çözüm önerilerini zorunlu hale getirmiştir.
İşte bu ortak kaygılar nedeniyle hastaların sağlık kurumları ve başta hekimler olmak üzere sağlık personeli karşısında güçlendirilmesi ve korunması; sağlık hizmetlerine hastaların daha aktif katılımının sağlanması, sağlık hizmetlerinden tam olarak yararlanma konusunda hastaların bilgilendirilme çabalarına daha fazla gereksinim duyulmuştur.
Hastaların gereksinimleri oldukça açık bir biçimde karşımızdadır. Ancak öte yandan tıp uğraşının ve hekimin yüzyıllardır davranış biçimi paternalistik/babacıl bir yaklaşımdır. Doğal olarak hekim, hastanın yararına onun hakkında birçok kararı alabileceğini, onun için “en iyiyi” isteyebileceğine inanmaktadır. Çünkü o sağlık konusunda en son bilgilere sahip olduğu gibi yine sağlık konusundaki bilgilerin kullanım hakkı da yine hekimindir. Aynı zamanda babacıl yaklaşım hekime, hastanın tüm sorumluluğunu yüklemekte, hastayı da kendi sorumluluğu konusunda etkisizleştirmektedir. İşte tam da bu noktada hasta hakları sorumluluğu, hekim ile hasta arasında paylaştırmakta, hastayı pasif olmaktan kurtarırken, hekimin üzerindeki aşırı sorumluluğu da azaltmaktadır.
Gerek ülkemizde gerek dünyada hasta haklarının ortaya çıkmasında ve uygulanmasında hekimler önemli bir rol üstlenmişlerdir. Ancak yüzyıllardır daha pasif bir rolü üstlenen hastaların birden aktif ve sorumluluk paylaşıcı bir davranışı sürdürebilmeleri zaman içerisinde ve onların bu konularda bilinçlendirilmelerine paralel olarak gelişebilecektir.
Bu konudaki bir başka önemli neden ise sağlık hizmetlerinden kar etmeyi amaçlayan serbest piyasa dinamikleri olduğunu söyleyebiliriz. Bu dinamikler sağlık hizmetlerinin insancıllığını sağlayan, hastalara kişi olarak saygı gösterilmesini isteyen değerleri önemsizleştirdiği gibi, tüm kontrol mekanizmalarını(bu arada yasaları) da işlemez hale getirmektedir. Bu süreç sonunda hastalar veya sağlık hizmeti gereksinimi olan kişiler hekim karşısında yalnızlaşmakta, güçsüzleşmekte ve en önemlisi değersizleşmektedir. İlgi ve güler yüzü 3–5 milyona(bazen 300–500 milyona) satın alan kişiler önce kendilerine (insanlıklarına), sonra hekimlere ve sağlık kurumlarına yabancılaşmaktadır. Bu yabancılaşma çoğu zaman denetimsiz öfke patlamalarına, dolayısıyla şiddete yol açmaktadır (3).
Hasta haklarının kaynağı
Hasta hakları kavramsal ve uygulamalı yönleriyle son yılların tartışılan konuları arasında yer almış olsa da onun düşünsel olarak tıp kurumu kadar eski olduğunu söylemenin yanlış olmayacağı kanısındayım.
Neredeyse hekimlik uğraşı kadar eski olan hekim andı metinlerinin içeriklerine baktığımızda bunu kolayca görebiliriz. Hekim andı içeriklerini incelediğimizde sıklıkla ele alınan başlıklar arasında hekimin hastaya nasıl davranması gerektiğini vurgulayan tıp etiği ilkelerini görürüz. Bu anlamıyla and metinleri, hekim ve hastanın karşılıkla olarak birbirlerine söz vermelerini değil, tek taraflı olarak hekimlerin hastalara (ve kendi uğraştaşlarına) verdikleri sözleri içermektedir (4). Ancak yine de hastalara nasıl davranılması, nelerin yapılıp nelerin yapılamayacağını vurgulaması açısından bize kaynak oluşturmakta ve tarihsel bir nitelik taşımaktadır.
Hasta haklarının kavramsal ve uygulama alanlarındaki gelişiminde en az insan hakları kavramı kadar tıp etiğinin rolünün olduğunu söyleyebiliriz.
Tıpta yaşamla ve ölümle ilgili değer yargıları, hasta bilgilerin saklanması, hastaların kendileri hakkında bilgilendirilmesi gibi birçok konu özellikle bilimsel ve teknik gelişmelerin tıbba yansıması ile önemli değişiklikler göstermiş ve bu konular yeniden ele alınarak değerlendirilmiştir. Bu ise konunun kavramsal ve terimsel yeniden ele alınmasına yol açmıştır. Örneğin bakım etiği, aydınlatılmış onam, hasta özerkliği kavramlarında ve bunların birbirleriyle olan ilişkilerinde olduğu gibi. Hasta hakları ve bununla ilgili bildirgelere ve yönetmeliklere baktığımızda bu terimleri rahatça görebiliriz.
Bu konudaki bir başka önemli neden de hasta hakları ile ilgili bildirgelerdir. Şimdi kısaca bu bildirgelere bakalım.
Hasta hakları ile ilgili bildirgeler
Bu konuda temel olarak 3 bildirgeden söz edilmektedir:
— Dünya Tabipler Birliği Hasta Hakları Bildirgeleri- Lizbon 1981,
— Avrupa’da Hasta Haklarının Geliştirilmesi Bildirgesi – Amsterdam 1994,— Lizbon Hasta Hakları Bildirgesinin gözden geçirilmiş biçimi
– Bali 1995.
Lizbon Hasta Hakları Bildirgesi temel olarak uzun yıllardır bilinen ve uygulanılmaya çalışılan hekim-hasta ilişkisi ile temel hekimlik kurallarını, hasta hakları olarak tanımlamakta ve sorumluluğu hekimlere bırakmakta; öteki sağlık personeli ve sağlık kurumlarıyla hasta ilişkilerini içermemektedir. Bu nedenle sağlık hizmetleriyle ilgili birçok sorun bu bildirgede yer almamaktadır.
Tarihsel süreci içinde hasta haklarının, ayrıntılı olarak yeniden tanımlanması çabaları yoğunluk kazanmıştır. Hasta hakları konulu Avrupa toplantısı, Amsterdam’da (1994) yapılmıştır. Toplantının amacı; hasta haklarını Avrupa’nın her yerinde geliştirmek, hasta hakları kavramının tanıtımındaki ilkeleri ve stratejileri tanımlamaktır. Hasta hakları ilkelerinin taslağı hazırlanırken, 1948 İnsan Hakları Evrensel Beyannamesi, 1966 Uluslararası Medeni ve Siyasi Haklar Antlaşması, 1966 Uluslar Arası Ekonomik, Sosyal ve Kültürel Antlaşması, 1957 Avrupa İnsan Hakları ve Temel Özgürlükler Sözleşmesi, 1957 Avrupa Sosyal Şartı dikkate alınmıştır.
Bu bildirgede hasta hakları 6 başlık altında toplanmıştır:
1- Sağlık Hizmetlerinde İnsan Hakları ve Değerleri,
2- Bilgilendirme,
3- Onam
4- Mahremiyet ve Özel Hayat
5- Bakım ve Tedavi,
6- Başvuru. Dünya Tabipler Birliği, Eylül 1995’de Bali’de Lizbon Hasta Hakları Bildirgesini gözden geçirmiş ve hasta haklarını ayrıntılandırmıştır.
Bu bildirgede hasta hakları şu biçimde sınıflandırılmıştır:
· Kaliteli tıbbi bakım hakkı
· Seçim yapma özgürlüğü
·Kendi kaderini belirleme hakkı
· Bilinci kapalı hastanın durumu
·Yasal ehliyeti olmayan hastanın durumu
·Hastanın isteğine karşın yapılan girişimler
·Bilgilendirme hakkı
·Gizlilik hakkı
·Sağlık eğitimi hakkı
·Onur hakkı
·Dini destek hakkı.
Türkiye’de Hasta Hakları Yönetmeliği, 1.8.1998
Dünya Sağlık Örgütü’nün ve Türk Tabipler Birliği’nin çalışmaları ile hasta hakları konusu ülkemizde de son yıllarda yoğun olarak gündeme gelmeye başlamış ve bireylerin aydınlatılmasına yönelik çalışmalar yapılmıştır. Genel olarak Tıbbi Deontoloji Tüzüğünün ilgili konuları temel alınarak hazırlanan Hasta Hakları Yönetmeliği, 1 Ağustos 1998 tarihinde yürürlüğe girmiştir. Hasta Hakları Yönetmeliğinin hukuki dayanağı, 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu’ndan ve 181 sayılı Kanun Hükmündeki Kararname’den yola çıkarak düzenlenmiştir.
Hasta hakları yönetmeliğinin ana başlıkları şöyledir:
a-Sağlık Hizmetlerinden Yararlanma Hakkı:
Anayasamızın 17. Maddesine göre; “Herkes yaşama, maddi ve manevi değerlerini koruma ve geliştirme hakkına sahiptir” denilmektedir. Ayrıca 56. Maddede “Devlet herkesin hayatını beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak, insan ve madde gücünde tasarruf ve verimi arttırarak işbirliğini gerçekleştirmek amacıyla sağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp, hizmet vermesini düzenler” hükmü yer alır. Anayasamızdan dayanak alan bu haklar doğrultusunda Hasta Hakları Yönetmeliği’nin ilgili maddesinde herkese hakkaniyet ve adalete uygun olarak koruyucu ve tedavi edici hizmetlerden yararlanma hakkı verilmiştir. Hasta, sağlık hizmetlerinden hangi koşullarda ve nasıl yararlanacağı, sağlık kuruluşunun hizmet olanakları ve sınırlılıkları hakkında bilgi isteyebilir.
Acil durumlar dışında hasta, bu yönetmeliğin öngördüğü hükümler çerçevesinde sağlık kuruluşunu seçme ve değiştirme hakkına sahiptir. Eğer bu durum tıbbi sakıncalar içeriyorsa, hastanın hekim tarafından aydınlatılması ve sağlık kuruluşunun değiştirilmesinde tıbben sakınca görülmemesi esastır. Hasta isterse kendisine bakım veren personelin kimliklerini öğrenebilir. Mevzuata uymak koşuluyla personelini seçer, değiştirir ve konsültasyon isteyebilir. Ancak burada önemli bir konu, sağlık hizmetlerine ulaşmada bölgesel, sosyal ve sınıfsal eşitsizliklerdir. Ne yazık ki ülkemizin toplam nüfusunun yüzde 30’u sosyal güvenceden yoksundur.
b- Bilgi Alma Hakkı (Aydınlatılmış Onam):
Ülkemizde hastanın bilgilendirilmesi konusu Tıbbi Deontoloji Tüzüğünün 14. Maddesinde yer alır: “Tabip ve diş tabibi hastasına ümit vererek teselli eder. Hastanın maneviyatı üzerinde fena tesir yapmak suretiyle hastalığın artması ihtimali bulunmadığı takdirde, teşhise göre alınması gereken tedbirlerin hastaya açıkça söylenmesi gerekir. Ancak hastalığın vahim görülen akıbet ve sonucunun saklanması uygundur. Meşum bir prognastik hastalığın kendisine çok büyük ihtiyatla ihsas edilebilir. Hasta tarafından böyle bir prognostiğin ailesine açıklanmaması istenmemiş veya açıklanacağı şahıs tayin olunmamış ise durum ailesine bildirilir.” Görüleceği gibi hastanın bilgilendirilmesi ancak hastanın üzülmeyeceği durumları içermekte, hasta hastalığından olumsuz etkilenecekse onun bilgilendirilmemesi uygun görülmektedir.
Ülkemizde sıkça yaşanan hekim-hasta sorunlarından birisi de hastanın bilgilendirilmemesidir. Hasta hakları yönetmeliğinin ilgili maddesinde hasta tıbbi işlemler, muhtemel sakıncalar, hastalığın seyri, alternatif tedaviler ve tedavinin reddi durumundaki olası sonuçları ve hastalığının gidişatı hakkında bilgi alma hakkına sahiptir. Çocuk ya da yasal ehliyeti olmayan hastanın bu hakkını yasal temsilcisi kullanır. Ayrıca hasta kendisine, ailesine ve yakınlarına bilgi verilmemesini isteyebilir. Bilgilendirme, gerektiğinde tercüman kullanılarak hastanın anlayacağı bir dille yapılır. Hasta ya da yasal temsilcisi dosya ve kayıtları inceleyebilir, kopyasını alabilir. Tıbbi ve kişisel bilgilerin düzeltilmesini, açıklanmasını isteyebilir. Bu kayıtlar sadece hasta ve doğrudan tedavisiyle ilgili kişilerce görülebilir.
c-Hasta Haklarının Korunması
Hastanın her türlü tıbbi işlemlerinin, sağlık durumu ve tıbbi değerlendirmelerin gizlilik içinde yürütülmesini isteme hakkı vardır. Ayrıca hastanın kişisel ve ailevi hayatına müdahale edilmemesini, sağlık harcamalarının kaynağının gizli tutulmasını kapsar. Eğitim veren sağlık kuruluşlarında tedavi ile ilgili olmayanların tıbbi girişimler sırasında bulunabilmesi için hastanın onamı/rızası alınır. Hastanın ölümü halinde bile mahremiyeti korunur. Tıbbi Deontoloji Tüzüğünün 4. Maddesi, Türk Ceza Kanunu’nun 198. Maddesi, Ceza Mahkemeleri Kanunu’nun 48. Maddesi bu hükümlerin hukuksal dayanağını oluşturur.
d-Onam/Rıza:
Anayasamızın 17. Maddesi şöyledir: “Tıbbi zorunluluklar ve kanunda yazılı durumlar dışında kişinin vücut bütünlüğüne dokunulamaz. Rızası olmadan bilimsel ve tıbbi deneylere tabii tutulamaz”. Ayrıca Tıbbi Deontoloji Tüzüğünün 10. Maddesi araştırma yapan hekimlerin uyacağı kuralları belirler. Ancak onam alınmasından söz etmemektedir. Ülkemizde yatış sırasında alınan imza ile hastanın onamı var sayılarak tıbbi girişimler için ayrı ayrı onam alınmamaktadır. Hasta Hakları Yönetmeliği’nin ilgili maddesinde; belirtildiği üzere “tıbbi müdahalelerde hastanın onamı gerekir. Hasta küçük ise velisinden veya vasisinden izin alınır. Hastanın velisinin veya vasisinin hazır bulunmadığı hallerde veya hastanın ifade gücünün olmadığı hallerde bu şart aranmaz” hükmü yer alır. Hayati durumlar dışında onamın geri alınması olanaklıdır. Yasal zorunluluklar dışında hasta tedaviyi red edebilir. Çocuk ya da yasal ehliyeti olmayan hastanın tıbbi karar alma sürecine katılımı sağlanır. Ayrıca mevzuatta, alışılmış olmayan tedavi biçimlerinin uygulanması, organ ve doku alınmasında onam, aile planlaması hizmetleri, tıbbi araştırmalarda onam, küçüklerin ve mümeyyiz olmayanların durumu, ilaç ve terkipleri araştırma amacıyla, kullanımıyla ilgili hükümlerde mevcuttur.
e-Öteki Haklar:
Sağlık kurum ve kuruluşları hastaların ziyaretçi ve refakatçi yakınlarının can ve mal güvenliğini korumak için gerekli önlemleri almak zorundadır. Hasta, sağlık kurum ve kuruluşlarının olanakları ölçüsünde dini vecibelerini yerine getirme hakkına sahiptir. Kurum ve kuruluşça belirlenen kurallara uygun olarak, ziyaretçi ve refakatçi kabul edilebilir. Koruyucu sağlık hizmetleri ile sağlık kuruluşlarına doğrudan gidilemeyen hallerde ve olağan üstü durumlarda sağlık hizmetlerinden bulundukları yerde yararlanabilirler.
f- Sorumluluk ve Hukuki Korunma Yolları:
Türk Ceza Kanunu tıbbi uygulamalara yönelik kanunlar içermektedir. 455. ve 456. maddeler bununla ilgilidir.
Sonuç olarak,
Ülkemizde Hasta Hakları Yönetmeliği bir gelişme olarak kabul edilse de hastalar yürürlükteki yasalardan ve haklarından habersizdir. Sağlık hizmetlerinin üretimi koşulları nedeniyle ülkemizde hasta hakları ihlalleri sıkça yaşanmakta, fakat aynı ölçüde ilgili makamlara yansımamaktadır. Yasaların dilinin son derece eski olması çocuklar, akıl hastaları, tutuklu ve gözaltında bulunanlar gibi özel gruplar hakkında düzenlemelerin yapılmaması yönetmeliğin önemli eksikliklerindendir.
Bütün bu haklar için en önemli konuların başında hastaların haklarını aramak veya yanlış uygulamalardan şikâyetçi olabilmek için yeterli mekanizmalara sahip olmaları gerekmektedir. Ülkemizdeki hastalar ve hasta sahipleri hekimlerin ve sağlık kurumlarının karşısına bilgisiz, güçsüz ve korunmasız çıkmakta; başlarına gelenleri de çoğunlukla “tevekkülle” karşılamaktadır.
Hasta hakları ülkemizde az bilinen konuların başında gelmekte ve genellikle ölüm veya sakatlığa yol açan bazıları spekülatif hekim hataları nedeniyle hatırlanmaktadır. Hasta haklarının hekimlere karşı bir eylem olmadığı da altı çizilmesi gereken noktalar arasındadır. Bu nedenle gerçek kapsamıyla değerlendirilememektedir. Oysa hasta hakları, hasta ve sağlık hizmeti sunanların beraberce sahip çıkması gereken haklardır.Hepimizin olası hasta adayı olarak bu alandan, hekimlerden, sağlık çalışanlarından, sağlık sisteminden beklentimiz bireyin sağlık güvencesinin sağlanabilmesidir.
Ülkemizde hasta haklarının en büyük dayanağı 1961 yılında çıkarılan Tıbbi Deontoloji Tüzüğüdür. 1 Ağustos 1998 tarihinde resmi gazetede yayınlanarak yürürlüğü giren Hasta Hakları Yönetmeliği bu konuda atılmış yakın tarihli bir adımdır. Bu yönetmeliğin son bölümünde hasta haklarının ihlali durumunda hukuksal yaptırımlara yer verilmiştir. Denetim mekanizmasının etkili çalışması, hastanın hakkını kolayca arayabilmesi için politikalar belirlemek, hasta ve yakınlarını hakları konusunda bilgilendirmek, sağlık personelini bilgi ve beceri yönünden geliştirmek, teknik olanaklarla desteklemek ve hastanelerde bu konuda iç denetimi sağlamak hasta hakları konusunda olumlu gelişmeler isteniyorsa yapılması gereken konular
Dr. Serap Şahinoğlu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Deontoloji A D
KAYNAKLAR
1- Çeçen A (2000) Günümüz koşullarında insan haklarının genel görünümü, Çitçi O (Yay. haz.) Türkiye’de İnsan Hakları, TODAİ Yay, Ankara, s. 3-6.
2- Aydın E (2001) Tıp Etiğine Giriş, Pegem Yay, Ankara, s. 115-129.
3- Hatun Ş (1999) Hasta Hakları, İletişim Yay., İstanbul.
4- Şahinoğlu-Pelin S. (1994) Hekim Andının Evrimi, Tıbbi Etik Dergisi, 1 (2): 3-7
