ABD’nin sağlık reformu-1 Emrah Göker
Amerika Birleşik Devletleri’nde, at izinin it izine karıştığı sağır edici bir politik kakofoni içinde, son yılların en kapsamlı sağlık reformu olan Hastaları Koruma ve Karşılanabilir Tedavi Yasası (İngilizce kısaltmasını kullanacağım, PPACA) en son çemberden de geçti: 21 Mart’ta Temsilciler Meclisi’nde 212’ye karşı 219 oyla kabul edilerek yasalaştı. En etkili düzenlemeleri 2014’te uygulanmaya başlayacak, karmaşık bir metin.
ABD’nin sağlık hizmetleri ve sağlık sigortası sistemindeki reform bizi niye ilgilendirsin? Bu ve sonraki bir-iki yazıyı daha reformu doğru okuyup anlamaya ayırmak istedim, başlangıç için pek iç açıcı, neşelendirici bir konu değil biliyorum. Ama birkaç önemsediğim sebep sayayım çok uzatmadan:
Bir kere, sağlık reformunun çözmeye çalıştığı meseleler derhal ABD’de hayli derin kazılmış kültürel-politik mevziler arasındaki ağız dalaşının gürültüsüne boğuldu. “Obama Marksist!”, “Devlet parasıyla bebek katilliği yapılacak, kürtaj da sigorta kapsamında!”, “Şu dinciler yoksula düşman!”, “Reform yapmazsak sistem batacak!” gibi tartışmalar eşliğinde reform, ülkenin klasik “daha sağ” (Cumhuriyetçiler) – “sağ” (Demokratlar) kamplaşması içine gömüldü. Bu bizim bildiğimiz bir etki: Yasal bir düzenlemenin arkasındaki gerçek çıkar savunusunun sorgulanması yerine, düzenlemenin muhtemel etkileri üzerinden kimlik mevzilerinin müdafaa edilmesi. En son örneğini geçenlerde Sağlık Bakanlığı’nın yürürlüğe koyduğu Üremeye Yardımcı Tedavi Uygulamaları ve Üremeye Yardımcı Tedavi Merkezleri Hakkında Yönetmelik etrafında yapılan “Türk Soyu’nu koruma girişimi” formundaki tartışmada gördük. Bu tedavilerin arzı ile oluşan piyasa üzerindeki çıkar çekişmelerini veya tahkim edilen kurumsal cinsiyetçiliği görmektense, insanlar “Türk-İslamcı bürokrat yine gericilik yapıyor!” gibi daha kolay sansasyon üretilebilen bir hattan tartışmayı yeğlediler. İşte PPACA da büyük ölçüde bu tür kültür savaşlarının (sekülerler dindarlara karşı) içine çekildikçe ABD’nin çalışan nüfusu için ne anlama geldiğini anlayıp anlatmak zorlaştı.
İkincisi, PPACA’nın ortaya çıkarılma süreci; içeriğinin şekillenmesi; etrafında yapılan lobi çekişmeleri; içerdiği düzenlemelerin ilaç, hastane ve sigorta sektörüne yaklaşım tarzı; tüm bunları kavramaya çalışmak, yine Türkiye’de yabancısı olmadığımız bir “yönetme ve disiplin altına alma” rejimini kavramaya çalışmak aynı zamanda. Böylesi bir rejim, “neo-liberalizm” gibi toptancı bir paranteze alınabilir ama bana sorarsanız, bu kategori de tıpkı “küreselleşme” gibi, her şeyi açıklıyormuş gibi görünüp ayrıntıları kavramaya yardımcı olmaktan yoksun bir biçimde kullanılır oldu. PPACA, Türkiye’de sosyal sigorta reformunun tamamlanan ve tamamlanamayan parçaları ile karşılaştırılabilir özellikler içeriyor. Obama hükümeti de PPACA içinde hem “bütçe disiplini”, “devleti yükten kurtarmak” minvalindeki söylemi, hem de “daha adaletli bir sağlık sistemi”, “muhtaç halkın mağduriyetini azaltmak” söylemini eklemlemeyi başardı. Böylelikle PPACA’yı destekleyen Demokratlar süreç içinde Cumhuriyetçi Parti’nin çeperlerinde bile olsa güçlü ilişki ağları kurmuş olan köktenci, milliyetçi, ırkçı grupların saldırılarını bir taraftan “bakın Amerikan işçisinin refahına nasıl düşmanlar” diye ifşa ederek prim yaparken, diğer taraftan ilaç ve sigorta kartellerinin taleplerini müzakere edebildiler. Bu yüzden ABD’deki sürecin politik-ekonomik arka planını iyi anlamak, Türkiye’de AKP’nin ekonomik politikalarını “dinciler” veya “vahşi kapitalistler” gibi toptancı kategorilerin izin verdiğinden daha derinlikli bir çerçevede okumamıza da ışık olacaktır diye düşünüyorum.
Hatta klişe olsun: Şeytan ayrıntılarda. Hangi aktörün neden ve hangi araçla / yöntemle çıkarını savunduğunu görmeye başladığımız zaman, neyi nasıl değiştirebileceğimize dair daha iyi donanmaya başlayabiliriz.
ABD’nin sağlık reformu meselesini şöyle tüketmeyi planladım: Önce PPACA’nın kazanımlarından, içeriğinden bahsedeceğim. Daha sonra dışarıda bıraktıklarından, reformcuların ilişmek istemedikleri sorunlara değineceğim. En son da, yasanın daha çok dar gelirli ABD yurttaşının mı, yasaya kuvvetle muhalefet eden ilaç ve sigorta devlerinin mi işine geldiğini soruşturacağım. ABD’den böyle bir başlayalım, gerisi gelir.
ABD’nin sağlık reformu-2 Emrah Göker
Geçen hafta, Amerika Birleşik Devletleri’nde mart ayının sonuna doğru Temsilciler Meclisi’nin onayını da alıp yürürlüğe giren Hastaları Koruma ve Karşılanabilir Tedavi Yasası’nı (PPACA) tartışmaya başlamıştım. Söz verdiğim üzere, bu hafta yasanın getireceği önemli düzenlemeleri kısaca özetleyerek devam ediyorum. Bu düzenlemelerin bir kısmı, reform öncesi ABD yurttaşlarına tanınmış sosyal güvence haklarına kıyasla, ciddi iyileştirmeler içeriyor.
Öncelikle, düşük gelirli yurttaşlara yönelik (bugün yaklaşık 50 milyon ABD’li yararlanıyor), federal hükümet tarafından akçelendirilen bir sağlık sigorta programı olan Medicaid’e önümüzdeki 5 sene içinde 16 milyon yurttaşın daha katılması hedefleniyor. Yoksulluk sınırının 1.33 kat üstüne kadar yıllık geliri olan haneler de (4 kişilik bir hane için yılda ortalama 30 bin dolar dilimine denk geliyor) Medicaid’den yararlanabilecekler. Ne var ki, Medicaid sigortalılarının satın aldıkları ilaçlar ve sağlık hizmetleri için yapılan geri ödeme düzeyleri, yaşlılara yönelik Medicare programından ve sağlık sigorta piyasasında mevcut olan düzeylerden çok daha düşük kalmaya devam edecek. Federal hükümet, PPACA çerçevesinde yeni gelecek 16 milyon sigortalının mali yükü için eyaletlere ek ödenekler ayıracak, ama 2016’ya kadar. Federal hükümet şemsiyesi dışında kalan “sigortasızlar” ise eğer özel sektörden sigorta satın almazlarsa, para cezasına tabi olacaklar.
Reform altında bizdeki “sağlık ocağı” kurumlarının muadili sayılabilecek mahalli sağlık merkezlerinin bütçesi artırılacak. Bunun karşılığında bu merkezlerin ilgilendiği ortalama hasta sayısının iki katına çıkacağı tahmin ediliyor.
PPACA altında, Medicare sigortalısı (65 yaş ve üstü yurttaşlar) yaklaşık 45 milyon kişinin ilaçları için ceplerinden ödemek durumunda oldukları pay azaltılacak. Bu sigortalılar arasında, daha yüksek ilaç masrafları olanların kendilerine düşen payları biraz daha azalacak.
Özel sağlık sigorta sektörüne getirilen düzenlemeyle, ekonomik olarak ailelerine bağımlı çocuklar 19 değil, artık 26 yaşına kadar ailelerinin sigorta paketinden yararlanabilecekler. Aynı zamanda, özel sektör, “önceden var olan sağlık sorunları” sebebiyle risk görüp çocuklara ve yetişkinlere sigorta satmama keyfiyetinden mahrum bırakılıyor.
Tek tek eyaletlere, PPACA’nın bazı federal buyruklarını pas geçip, kendi yenilikçi eyalet sigorta programlarını devreye sokabilmeleri için sınırlı da olsa izin veriliyor. Bu sayede, dar gelirli haneler, federal hükümetin sağladığı Medicaid’e ek eyalet hükümeti yardımlarından yararlanabilecekler. Ek olarak, eyalet hükümetleri özel şirketlerin müşteririne gelirlerinin yüzde 3 ila yüzde 9.5’inden fazla prim ödetmelerini yasaklayabilecek.
50 kişiden fazla çalışanı olan işverenler çalışanlarına bir sağlık paketi sağlamazlarsa ceza ödeyecekler. Küçük işletmelere, çalışanlarına sigorta piyasasından bir paket satın alabilmeleri için vergi indirimi kolaylığı sağlanacak.
Bu özete şunu da eklemeli: Yasaya, Obama’nın özel olarak çıkarttığı bir yürütme emri de eşlik ediyor. Buna göre, federal sağlık hizmetleri fonları tecavüz, annenin hayatının tehlikede olması, ensest gibi istisnai durumlar dışında kürtajları karşılamak için kullanılmayacak. Obama, Senato ve Temsilciler Meclisi’ndeki mütedeyyin Demokratları ikna edebilmek için bu manevrayı yapmak zorunda kaldı.
Bunlar, Obama’nın bir “Amerika Birleşik Sosyalist Devletleri” yaratmak istediğini, otoriter kolektivizmi desteklediğini bas bas bağıran aşırı sağ grupların traji-komik muhalefeti altında geçirilen, reformun “sosyal adalet” kısmına işaret eden düzenlemeler. Bir de buzdağının görünmeyen kısmı var tabii. Lakin, reformun muhtaç olan yurttaşlara gerçekte ne kadar, ilaç ve sigorta devlerine ne kadar yaradığını tartışmadan önce, “bundan iyisi nasıl olabilirdi?” diye sormak istiyorum. Önümüzdeki hafta, bu reforma alternatif geliştirilmiş olan, sendikaların, sağlık çalışanları örgütlerinin ve sol grupların arkasında olduğu reform önerilerinden bahsedeceğim.
ABD’nin sağlık reformu-3 Emrah Göker
ABD’nin yeni sağlık reformu Hastaları Koruma ve Karşılanabilir Tedavi Yasası’nı (PPACA) tartışırken geçen hafta en son yasanın muhtaç yurttaşların çıkarlarına olan ana düzenlemelerini özetlemiştim. Yasanın eleştirisine geçmeden önce, gündeme sokulmayan, dışlanan, görmezden gelinen alternatif reform önerilerinden kısaca bahsetmek istiyorum. Bazı sendikaların, sağlık çalışanları örgütlerinin ve sosyal adalet savunucusu grupların, tek tük Demokratik Parti politikacılarının da desteğini alarak önermiş oldukları sağlık hizmetleri düzenlemelerinden bahsetmek, PPACA’nın neleri dışarıda bıraktığını anlamamıza yardımcı olacak. Dahası, “daha iyi ne yapılabilirdi” sorusunu sormak, özel sigorta ve ilaç sektörünün yoğun lobisi altında ne tür reformların geçirilip hangilerinin müzakere konusu bile edilemeyeceği hakkında, sadece ABD siyasetine özgü olmayan, Türkiye’deki reform girişimlerini de ilgilendirebilecek göstergeler sağlayacak.
Tedavi ve sigorta hizmetlerinin düzenlenmesinde ABD halkının çıkarlarına öncelik verip sistemin federal hükümetçe kontrolüne vurgu yapan muhalefet gruplarının 1980’lerden beri değişen içeriklerle olsa bile önerdikleri temel bir çerçeve var: Tek bir kurumsal ödeyicisi (federal hükümet), evrensel kapsayıcılığı olan bir sağlık sigorta sisteminin tesisi. Obama Hükümeti’nin başa geçmesinden bu yana, sağlık reformunun bu çizgideki muhalif destekleyicilerinin pozisyonlarını yürütme organı içinde temsil eden metin, PPACA’ya karşı gündeme yerleştirilmeye çalışılmış bir yasa tasarısı: Genişletilmiş ve Geliştirilmiş Medicare Yasası, yaygın yasal koduyla HR 676. Tasarı Temsilciler Meclisi’nde başarılı olamadı ama “Tek Ödeyicili Sağlık Sistemi İçin İşçi Kampanyası” (laborforsinglepayer.org) ve “Ulusal Sağlık Programı Destekçisi Doktorlar” (www.pnhp.org) gibi koalisyonlar tarafından destekleniyor.
Reform tartışmaları sırasında Meclis’in gündemine taşınan HR 676, temel olarak şunu hedefliyordu: ABD’nin federal hükümetçe akçelendirilen ama hayli sınırlı Medicare sistemini, Kanada’daki, sosyal-demokratik ilkelere uygun yapılandırılmış tam-kapsayıcı sisteme benzetmek. Buna göre en temel değişiklik, doktor ile hastası arasındaki ilişki neticesinde tıbbi gerekliliğine karar verilen her türlü tedavi harcamasının, özel sigorta aracılarını aradan çıkararak, doğrudan ve otomatik olarak Medicare tarafından ödenmesi idi. Yani, şu anda sadece dar gelirli yurttaşları kapsayan Medicare’in, ABD’de iskân eden (resmi yurttaş olsun olmasın) herkesi kapsayıcı olması ve sisteme federal hükümet dışında sadece kâr amaçlı olmayan sağlık tedarikçisi kurumların (HMO’ların) dâhil olmasını öngörüyordu. Özel sağlık sigorta şirketleri ise sistemin (şu anda işgal ettikleri) ana arterlerinden dışlanıyor, hükümet tarafından zaten sağlanacak kapsama paketlerini satmaları yasaklanıyor, ancak kapsam dışı özel hizmetleri (estetik cerrahi gibi) karşılamalarına izin veriliyordu. Bu haliyle, ilaç ve sigorta devlerinin elbette ki “şeytan işi” gördükleri bir tasarı oldu. Dahası var: Genişletilmiş Medicare’in akçelendirilmesi için tasarı, en üst yüzde 5 gelir dilimindeki yurttaşların kişisel gelir vergilerini artırmayı ve bono, tahvil, hisse alışverişlerine sisteme aktarılacak bir vergi koymayı da öngörüyordu. Bunun yanında, tasarı sonrasında işlerinden olacak özel sigorta sektörü çalışanlarına istihdam desteği, program uygulamaya başladığında başka ülkelerden “tıbbi turizm” amaçlı ziyaretleri caydırıcı maddeler de içeriyordu.
Kolu kanadı kırılmış haliyle bile PPACA hakkında “sosyalist”, “kolektivist”, “merkezi planlamacı” diye vızıklayan Cumhuriyetçi aşırı sağın ve Demokrat sağın, arkasındaki sektör lobileriyle, hatta sağlık sigorta sektörü çalışanlarını temsil eden kuruluşlarla birlikte böylesi “radikal” bir reform önerisiyle savaşacakları malum. Zaten Meclis’e getirilen ve 88 temsilcinin desteğini dâhi alabilmiş HR 676’nın oturumlarda tartışma gündemine bile alınmaması (Eylül 2009’da oylanması beklenirken Demokrat Parti’nin PPACA yanlısı kanadı hasıraltı edilmesini sağlamış gözüküyor) durumu açıklıyor. Reform hakkında “radikal” tanımlamasını bilerek tırnak içine alıyorum, zira tasarı, sağlığa ABD’den çok daha düşük düzeylerde sağlık harcaması yapan pek çok ileri kapitalist ülkede yıllardır uygulamada olan düzenlemeler içeriyor.
“Ulusal Sağlık Programı Destekçisi Doktorlar” adlı koalisyonun temsilcileri, bu tür bir “tek ödeyicisi olan” sistemin, şu anda yıllık bürokratik işlem (kırtasiye dâhil) harcamaları 350 milyar doları bulan, son derece karmaşık ve verimsiz özel sigorta sisteminin ağırlığını ve adaletsizliğini ortadan kaldıracağını söylüyorlar. Ancak şu anki sistemin içinde kazılmış derin çıkar mevzileri, üstelik PPACA da yasalaşmışken, sistemin sosyal-demokratikleştirilmesini daha uzun yıllar engelleyecek gibi gözüküyorlar. Bu mevzileri de haftaya ele alacağım. (Blog: www.istifhanem.com)
ABD’nin sağlık reformu-4 Emrah Göker
ABD’de sağlık hizmetlerini ve sigorta harcamalarını düzenleyen yeni Hastaları Koruma ve Karşılanabilir Tedavi Yasası (PPACA) ile ilgili incelememizin sonuna yaklaşıyoruz. Kilit soruyu soralım: Demokratik Parti tarafından “yoksul dostu, sosyal adaletçi” söylemiyle süslenen ve bu şekilde hegemonikleşen PPACA, kimlerin çıkarlarını daha fazla kolluyor?
Hemen şunu hatırlayalım: Yasa, yurttaş dar gelirliyse devlet destekli Medicaid programından, değilse özel sektörden sigorta satın almayı zorunlu koşuyor ve buna uymayanlara para cezası yaptırımı getiriyor. Bu sayede (Medicaid’e yeni dahil olacakları çıkarırsak) özel sigorta satıcıları gelecek 5 yıl içinde tahminen 16 milyon yeni müşteriye kavuşacaklar. Üstelik, yeni müşteri “yükü” hafiflesin diye sektöre çeşitli vergi indirimleri ve kolaylıkları da getiriliyor.
İlaç sanayii daha iyi durumda. 2007’deki düzenlemeler hâlihazırda sektörün en yağlı müşterisi olan (ABD’deki en büyük ecza tüketicisi) Medicare sistemine (yani devlete) iki önemli kısıtlama getirmişti: (1) Medicare bürokrasisine ilaç fiyatlarında indirim müzakere etmek yasaklandı ve (2) Kanada’dan sistemde kullanılmak üzere daha ucuz ilaçlar ithal edilmesi engellendi. Buna, ecza devlerinin federal hükümetten aldıkları muazzam araştırma teşviklerini ve markalar üzerindeki “entelektüel mülkiyet hakkı” tekellerinin rantını da ekleyelim. PPACA ile genişleyecek ilaç piyasasında, Medicare ve Medicaid sistemleri içinde şirketlerin yurttaşları söğüşlemesinin önüne geçecek bir düzenleme yok. PPACA, kısmi federal hükümet ve eyalet hükümetleri mâli desteği ile ilaç fiyatlarının yükünün azaltılmasını öngörüyor ama sektörün fiyat seviyelerinin aşağı çekilmesiyle ilgili bir adım atamıyor. Neden derseniz, 2009 yılı boyunca ilaç lobicileri Senato ve Temsilciler Meclisi’nde etkili olabilmek için günde ortalama 600 bin dolar lobi harcaması yaptılar.
PPACA’ya en fazla muhalefet eden gruplardan biri, ABD’nin önde gelen sağlık sigorta satıcısı American Health Insurance Plans şirketi idi. Şirket, diğer sigorta devleriyle beraber, PPACA yasalaşırsa sektöre getirilecek kısıtlamalar yüzünden giderlerin artacağını, bunu da “maalesef” aylık primlere yansıtmak zorunda kalacaklarını bağırıp durdu. İşin olgu tarafına bakarsak: 2001-2008 arasında ABD’de özel sektörden satın alınabilen aile sağlık planlarının prim ödemeleri % 78 artmış, yıllık ortalama % 11’lik bir artışa tekabül ediyor. 2008’den 2009’a, bu planların aylık primleri ortalama 2760 dolardan 3128 dolara (% 13 artış) çıkmış. 2010 sonunda ek bir % 9’luk artış bekleniyor. Sektörün regülasyonu olmayınca, bu artışların kontrolsüzlüğü, özel sigorta sisteminin yapısal bir özelliği. Reform sonrasında zaten yurttaş açısından kötü olan bu durumu kötüleştirmek için bahane arıyor sektör.
“Ulusal Sağlık Programı Destekçisi Doktorlar” koalisyonu, PPACA sonrasında 9 sene içinde 23 milyon kişinin sigortasız kalacağını, yılda ortalama 23.000 kişinin sigortasızlık veya yetersiz sigortalılık yüzünden “gereksiz, önlenebilir” ölümlere kurban gideceğini öngörüyor. PPACA ile birlikte orta gelirli aileler, özel sektörden satın almak zorunda bırakıldıkları paketlere yıllık gelirlerinin % 9.5’ini teslim ederken, bu paketler ihtiyaçları olan tıbbi harcamaların sadece % 70’ini karşılıyor olacak. Özellikle sigorta paketleri işverenleri tarafından karşılanan çalışanlar, PPACA altında artacak giderler yüzünden, işverenlerinin yükü onların omuzlarına yıkma eğilimiyle daha güçlü bir şekilde karşılaşacaklar.
PPACA altında önümüzdeki 5 yıl içinde, federal hükümet yurttaşların vergilerinden 447 milyar dolar kadarını, özel sağlık sektörünün “yükünü hafifletmek” için sektöre teşvik olarak ödemiş olacak. Bu açıdan, Obama hükümetinin sağlık ekonomisi politikası, mali kriz sırasında ekonomiye “enerji verme” girişiminin finans şirketlerinin kazanlarına kürekle dolar atılmasına eşitlenmesi stratejisini sürdürmüş oluyor.
Beri yandan reform etrafında “toplumsal uzlaşma” inşaatı, ABD siyasetinin iyice sağa kaydırılmış ekseni üzerinde gerçekleşti: PPACA’ya Cumhuriyetçi Parti çevrelerinde formülleştirilip yerleştirilen, hepsi özel sektör devlerini kayıran 100 kadar değişiklik bu şekilde monte edildi. Obama hükümetinin karşısına “demokratik muhalefet” diye çıkarılıp başta Fox grubu olmak üzere medya tarafından pohpohlanan köktenci-ırkçı gruplar bu şekilde anaakımlaştı. Kadınların kürtaj hakları reformdan bu şekilde dışlandı.
PPACA ile ilgili son bir yazım kaldı. Konuyu, sağlık hizmetleri piyasasının yönetişimi ile ilgili “anarko-kapitalist” denebilecek yaklaşımdan bahsederek (şimdilik) kapatmak istiyorum.
BirGÜN Gazetesinden alınmıştır
